Przełomowe terapie – klucz do postępu – nadzieja na życie

Przełomowe terapie – klucz do postępu – nadzieja na życie

Powrót 2020-01-15

Przełomowe terapie – klucz do postępu – nadzieja na życie

W poczekalni

Czym są przełomowe terapie? Dla naukowców kamieniami milowymi w rozwoju nauki, kluczem do postępu. Dla lekarzy kolejnym doskonalszym narzędziem terapeutycznym, bardziej efektywnym lekiem. A czym są dla pacjentów? Z pewnością nadzieją na dalsze życie w lepszej jakości. Szansą na to, że choroba, taka jak rak, ze śmiertelnej stanie się przewlekłą.
W XXI wieku wydaje się nam, że chemioterapia, czy używając bardziej fachowej terminologii – onkologia kliniczna, jest starą metodą leczenia nowotworów, a wlewy i tabletki to nic nowego. Tymczasem farmakoterapię w leczeniu raka zaczęto stosować dopiero w drugiej połowie XX wieku, ale szybko stała się najbardziej dynamicznie rozwijającą metodą leczenia nowotworów, niosącą największą nadzieję.
 
Klasyczna chemia
 
Dziś trudno jest uwierzyć, że w tamtych czasach chemioterapia – obecnie uważana za prostą metodę leczenia – była właśnie taką przełomową terapią. Paradoksalne wydaje się też to, że początek jej dał – iperyt, gaz bojowy wyprodukowany podczas pierwszej wojny światowej w celu niszczenia ludzkiego życia. Na jego bazie powstały pierwsze cytostatyki. Niektóre z nich są stosowane do dzisiaj. Pionierską chemioterapię przeprowadzono u chorych na chłoniaka Hodgkina, którzy w tym czasie umierali masowo, podobnie jak inni pacjenci z nowotworami układu krwiotwórczego, w których leczeniu nie znajdowała zastosowania ani chirurgia, ani radioterapia.
 
Dla tej grupy chorych pojawienie się chemioterapii i jej rozwój, było długo oczekiwanym ratunkiem, nawet jeśli był on w postaci „czerwonej chemii”, szczególnie nielubianej przez pacjentów ze względu na przykre działania niepożądane, takie jak wypadanie włosów, wymioty czy biegunki.
 
Leczenie celowane
 
Leki stosowane u pacjentów z nowotworami krwi i szpiku, dały też początek dynamicznemu rozwojowi w nowym obszarze medycyny – hematoonkologii. Szybko znalazły też zastosowanie w terapii pacjentów z guzami litymi. Jednak to właśnie kolejne odkrycia, kolejne terapie hematoonkologiczne stały się i są nadal awangardą postępu w onkologii klinicznej.
 
Takim właśnie kamieniem milowym był imatynib – pierwszy lek celowany, którego powstanie było ściśle związane z poszerzeniem wiedzy na temat istoty nowotworu, procesu nowotworzenia. W roku 1960 odkryto, że w komórkach chorych na przewlekłą białaczkę szpikową znajduje się zmieniony chromosom. Te zmiany w komórkach nazwano mutacjami.
 
Rak przestał być definiowany jako guz niewiadomego pochodzenia, a stał się tworem mutacji pojedynczych komórek namnażających się w sposób niekontrolowany, które w dalszym etapie choroby mogły dawać przerzuty w całym organizmie i przyczyniać się do śmierci chorego.
 
Powstał problem – jak zahamować proces zmian, powstawania mutacji w komórkach, tym bardziej, że okazało się, iż za powstawanie konkretnych rodzajów, typów nowotworów odpowiadają konkretne mutacje. Należało więc odkryć zmianę i znaleźć odpowiedni lek celowany, który ją zatrzyma. Taką pierwszą parą były: białko bcr/abl będące enzymem – tzw. kinazą tyrozynową, odpowiedzialną za powstawanie przewlekłej białaczki szpikowej, i skutecznie go blokujący lek – inhibitor kinazy tyrozynowej imaptynib. Obecnie jest on dostępny w postaci taniego, ogólnie dostępnego generyku ratującego życie chorych na ten rodzaj nowotworu krwi. Wkrótce podobnych „par” – mutacja i lek – znaleziono więcej np. w czerniaku, za którego powstanie aż u 50% chorych odpowiada mutacja BRAF, czy w niedrobnokomórkowym raku płuca, gdzie dla chorych z mutacjami EGRF, ALK, ROS-1 mamy też skuteczne leki celowane.
 
To leczenie zaczęto nazywać też personalizowanym, a o terapiach celowanych mówiono, że są, jak drogie kreacje szyte na miarę.
 
Dla pacjentów ogromną korzyścią terapii celowanych był też całkowicie odmienny od tradycyjnej chemioterapii mechanizm ich działania. Chemia bowiem niszczyła nie tylko guz, ale i cały organizm chorego. Natomiast terapie celowane ograniczają się do samego nowotworu. Wydłużyła się też znacznie długość i zmieniła jakość życia pacjenta, który mógł z chorobą nowotworową żyć, pracować, cieszyć się z życia rodzinnego i realizować plany. Rak z choroby śmiertelnej stał się chorobą przewlekłą i to był kolejny przełom. Pacjenci przestali walczyć z rakiem, ale zaczęli go leczyć i żyć z nim.
 
Przeciwciała monoklonalne – leki biologiczne
 
Jednak pozostała i pozostaje ogromna grupa pacjentów, którzy nie mają – a raczej nie odkryto jeszcze dla ich nowotworu mutacji w genach – lub mutacja jest znana, ale nie ma leku zdolnego ją pokonać.
 
Cóż proponuje tej grupie chorych nauka? Dla części pacjentów niezwykle skuteczne są przeciwciała monoklonalne, takie jak rytuksymab stosowany u chorych na chłoniaki czy popularna herceptyna, zwana przez pacjentki z HER+ rakiem piersi „herpcią”, która odmienił los wielu chorych. Ciała monoklonalne to leki biologiczne, wytwarzane za pomocą technologii wykorzystującej mysie komórki, stąd mogą zawierać fragmenty mysiego białka nawet w 50%. Są to cząsteczki wiążące się w określony sposób z danym białkiem i prowadzące albo do jego zniszczenia, albo do reakcji układu immunologicznego na tę strukturę. Obecnie również leki biologiczne mają swoje tańsze odpowiedniki w  postaci leków biopodobnych, zwanych również biorównoważnymi.
 
Immunoterapia
 
Mimo tak wielu leków onkologicznych, nadal zadajemy sobie pytanie, czy jest możliwy lek, technologia, która miałaby charakter uniwersalny, byłaby swoistym panaceum na różne rodzaje nowotworów. Wydaje się, że w dużej mierze taki charakter mają leki immunoterapeutyczne, które wykazują sprawdzoną już efektywność w wielu różnych wskazaniach, a ich zastosowanie nie jest związane z określoną mutacją. Ich zadaniem jest odbudowanie odporności organizmu chorego tak, aby mógłby on podjąć walkę z nowotworem. Służą temu limfocyty T, czyli komórki zdolne zabijać inne komórki, w tym komórki nowotworowe. Jednak czasami i one są zbyt słabe, by pokonać raka, dlatego za pomocą rozmaitych technologii wzmacnia się siłę ich działania. Za takie odkrycie przyznano w zeszłym roku nagrodę Nobla w dziedzinie biologii.
 
CAR-T – żywy lek
 
A co przed nami? Do onkologii wkracza inżynieria genetyczna, która modyfikuje limfocyty T z krwi pobranej od pacjenta, tak aby skuteczniej niszczyły jego komórki nowotworowe, po przeszczepieniu. CAR-T jest więc rodzajem „żywego leku”, który sprawdził się już w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci, a u dorosłych w leczeniu nawrotowym w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B. Skuteczność tej metody jest badana w nowotworach litych, m.in. glejaku.
 
Terapie skojarzone – niekończące się sekwencje i perspektywy
 
Nadzieją dla pacjentów onkologicznych są nie tylko przełomowe terapie, ale sposób ich stosowania. Kojarzenie ze sobą różnych rodzajów leków, np. tych najnowszych z tradycyjną chemioterapią, daje często efekt synergii. Przełamywanie oporności przez wprowadzenie kolejnych linii leczenia przedłuża życie. Ta metoda leczenia daje nadzieję nawet pacjentom z zaawansowanym rakiem trzustki.
 
Za przełom w leczeniu nowotworów uznaje się też terapie, które po określonym czasie stosowania, po stwierdzeniu głębokiej odpowiedzi molekularnej, umożliwiają odstawienie leczenia.
 
W dodatku nowoczesne terapie, często w postaci tabletek czy podskórnych iniekcji, a także mające mniej działań niepożądanych, pozwalają większości pacjentów na leczenie w trybie ambulatoryjnym. To wszystko sprawia, że przed pacjentem onkologicznym otwierają się kolejne drzwi, kolejna perspektywa na dalsze życie w dobrej jakości, na pełnienie ról rodzinnych i społecznych, na pracę. Jest to nie tylko korzyścią dla pacjenta i jego rodziny, ale przekłada się też na zmniejszenie kosztów pośrednich leczenia, i jak potwierdzają analizy ekonomiczne jest inwestycją, a nie kosztem dla państwa.
 
Przeprowadzone w Niemczech badanie kliniczne wśród pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i ich rówieśników wykazało, że chorzy na ten typ nowotworu regularnie kontrolujący swój stan zdrowia żyją dłużej niż ich „zdrowi” równolatkowie.
 
Fundusz Nowoczesnej Onkologii
 
Ciągle jednak problemem pozostaje dostęp do innowacyjnych terapii, ale też niezwykle drogich terapii. W ostatnim czasie dzięki aktywnemu zaangażowaniu się organizacji pacjentów w kształtowanie polityki lekowej i otwartości decydentów dostępność nowych terapii w onkologii znacznie się zwiększyła. Pacjenci liczą na to, że refundację innowacyjnych terapii na poziomie europejskim zabezpieczy Fundusz Nowoczesnej Onkologii. Jest to niebagatelna suma blisko 1 miliarda rocznie, jak to wynika z raportu przygotowanego przesz Uczelnię Łazarskiego.
 
Raport „Koszty nowych technologii lekowych w leczeniu najczęściej diagnozowanych nowotworów PROGNOZA 2019–2021” jest niezwykle przydatnym narzędziem w kształtowaniu polityki lekowej państwa. Jest to narzędzie z zakresu analizy horiozn scannig, sprawdzone już i stosowane z powodzeniem w innych krajach. Na potrzebę przeprowadzenia takiej perspektywicznej, całościowej analizy potrzeb i kosztów nowoczesnych terapii wskazywali wszyscy zainteresowani uporządkowaniem i kapitałowym zabezpieczeniem procesu refundacji innowacyjnych, drogich terapii.
 
Raport przedstawia szerokie spektrum właśnie takich nowoczesnych technologii lekowych (dla 12 najczęściej występujących nowotworów onkologicznych i hematoonkologicznych), będących aktualnie w procesie rejestracji przez FDA czy EMA, czy też niedawno zarejestrowanych lub będących na ostatnim etapie badań klinicznych. W opracowaniu znajdziemy też skrótowe uzasadnienie, rejestracji leków. Co ważne, są to leki o sprawdzonej efektywności, np. takie, których mediana przeżycia przewyższa minimum o pół roku dotychczas stosowane terapie. Jest to istotne, zwłaszcza w dobie, kiedy wreszcie zaczynamy oceniać jakości leczenia w powiązaniu jego wartością i poszukujemy jej mierników.
 
Raport daje rzetelną, merytoryczną podstawę zarówno medyczną, jak i ekonomiczną do racjonalnego planowania procesu refundacji leków i do unowocześnienia oraz rozszerzenia naszych programów lekowych, tak aby dorównywały europejskim standardom i nie wykluczały pacjentów, tym bardziej że postęp w rozwoju nowych technologii lekowych, a zwłaszcza w zakresie onkologii jest niezwykle szybki.
 
Dodatkowym argumentem byłoby, gdyby obok rubryki „szacowany wpływ na budżet”, pojawiła się rubryka „szacowne straty budżetu z powodu nie wprowadzenia terapii”. Nie jest to, co prawda przedmiotem tej analizy, ale w pełni pokazałoby opłacalność nowoczesnych terapii i być może przekonałoby decydentów o korzyściach, jakie odnosi budżet państwa z ich wprowadzania.
 
Na koniec pytanie, które stawia sobie chyba każdy po przeczytaniu Raportu. Gdzie znaleźć źródła finansowanie tego projektu? Wskazuję się na środki uzyskiwane z akcyzy tytoniowej czy planowanej akcyzy na cukier.
 
Aleksandra Rudnicka

GPO 5/2019
Pozostałe felietony
  • Trudne słowo adherence Coraz częściej w debatach medycznych pada słowo adherence. Dla wielu osób jest to termin zupełnie niezrozumiały. Ci, którzy poznali bliżej jego znaczenie, wiedzą, że wiąże się on z całym szeregiem problemów dotyczących procesu terapii i kontaktu pacjenta z lekarzem.
  • Organizacje pacjentów z nowotworami krwi – współpraca jest możliwa Na lipcowej liście refundacyjnej znalazło się aż kilka leków dla pacjentów hematoonkologicznych. Wzbudziło to zdziwienie i zainteresowanie innych grup chorych, którzy pytali, jak się to nam udało? Warto, abyśmy my sami odpowiedzieli sobie na to pytanie – przeanalizowali, co złożyło się na ten sukces i wyciągnęli wnioski na przyszłość.
  • Onkologia 2018 – początek drogi zmian Czy rok 2018 to początek zmian w polskiej onkologii? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć z perspektywy pacjentów, dla których ważne są zarówno zmiany systemowe w kompleksowej i skoordynowanej opiece onkologicznej, jak i dostęp do innowacyjnych terapii. Równie istotne jest określenie, jakie miejsce w tworzeniu nowego oblicza polskiej onkologii zajmują organizacje pacjentów, czy ich głos wreszcie zaczął być brany pod uwagę – Aleksandra Rudnicka, Rzecznik PKPO
  • Wyzwania pacjenta onkologicznego w Polsce Co trzeba zmienić, aby umożliwić dostęp polskim pacjentom do innowacyjnych leków onkologicznych? Na to pytanie staram się odpowiedzieć w tekście zamieszczonym w dodatku do „Gazety Wyborczej” – „Przełomowe terapie – klucz do rozwoju w medycynie” z 29 listopada 2018 r.
  • Prawa, ale i obowiązki W najbliższym czasie czeka nas nowelizacja Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zmiany w ustawie były konsultowane przez Rzecznika Praw Pacjenta z przedstawicielami organizacji pacjentów. Ustawa poszerza zakres dotychczasowych praw pacjenta, ale i nakłada na pacjentów określone obowiązki.
  • Pożegnania Zwykle, kiedy ktoś odchodzi, mówimy za Janem Kochanowskim, że pozostawił po sobie ogromną pustkę. Patrząc na dokonania, tych których niedawno pożegnaliśmy, a zwłaszcza na to, jak potrafili wykorzystać czas, który był im dany, trudno tak powiedzieć. Wręcz przeciwnie, dzięki nim nasze życie stało się bogatsze, bo tak wiele nam dali: wielką lekcję życia – przełamali schemat postrzegania raka.
  • Polak potrafi Lata zaborów, czasy okupacji i komunistycznych rządów sprawiły, że Polacy nauczyli się radzić sobie z niewygodnymi dla nich rozwiązaniami, przepisami prawa, także w zakresie zdrowia. Teraz, kiedy tak wiele mówi się na temat partycypacji pacjentów w stanowieniu prawa, pora tworzyć je zgodne z oczekiwaniami obywateli, choć Polak potrafi znaleźć wyjście z niedogodnej dla niego sytuacji.
  • Znaj proporcje, mocium panie. Kompleksowa opieka onkologiczna, czyli efekt synergii Kompleksowość, to obok koordynacji, najczęściej używane ostatnio słowo w odniesieniu do ochrony zdrowia. Co ono konkretnie oznacza dla chorych na nowotwory? Czy któryś z aspektów kompleksowej opieki onkologicznej jest ważniejszy – dostęp do innowacyjnych leków, czy może profilaktyka? Czy leczenie jest bardziej efektywne, gdy towarzyszy mu rehabilitacja?