Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 2/2018 (30)

6 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 2, kwiecień 2018 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru W raku nerki latami czekamy na pozytywne decyzje refundacyjne Prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik – absolwent Wojskowej Akademii Medycznej. Współuczestniczył w wykonaniu pierwszych w Polsce udanych przeszczepów szpiku. Stypendysta American Leukaemia Found w Filadelfii. Przez wiele lat kierował Kliniką Onkologii Centralnego Szpitala Klinicznego MON. Obecnie Ordynator Oddziału Onkologii ECZ w Otwocku. Prezydent Fundacji Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej. Współtwórca Studium Medycyny Molekularnej. Z prof. Cezarym Szczylikiem rozmawiamy o najnowszych osiągnięciach w leczeniu raka nerki i o specyfice tego nowotworu. Panie Profesorze, przez wiele lat medy- cyna poza operacją nie potrafiła nic za- proponować pacjentom z rakiem nerki. Zabieg chirurgiczny mógł pomóc tylko pacjentom z niskim stopniem zaawanso- wania tej choroby. Co się zmieniło z chwi- lą wprowadzenia chemioterapii? Trzeba zacząć od tego, że leczenie farma- kologiczne, które stosujemy u pacjentów z rakiem nerki to nie jest chemioterapia. Oczywiście można powiedzieć, że wszystko jest chemią. Jednak chemioterapia w rozu- mieniu klasycznymw raku nerkowokomór- kowym nie działa, dlatego że komórki nerki mają zapisane w genach usuwanie z organi- zmu trucizn i toksyn. W związku z tym kla- syczne chemioterapeutyki w raku nerki nie działają, ponieważ są natychmiast elimino- wane i wydalane z moczem. Dlatego próby zastosowania chemioterapii w leczeniu raka niedrobnokomórkowego nie dawały rezul- tatów. Postęp w badaniach nastąpił dopie- ro wtedy, kiedy zaczęliśmy lepiej rozumieć patologię tego nowotworu, a zwłaszcza rolę genu VHL, którego nazwa pochodzi od na- zwisk chirurgów, badaczy – von Hippela i Lindaua. Kiedy gen ten został znaleziony i zsekwencjonowany w 1993 roku, od tego momentu wiedzieliśmy w co celować. Stosując tradycyjną klasyfikację opartą na morfologii i umiejscowieniu nowo- tworu, jakie rodzaje raka nerki wyróżnia- my? Klasyczna klasyfikacja określa typ histo- logiczny, stopień zaawansowania i czyn- niki ryzyka. Ale to wszystko wiąże się z pierwotnym rozpoznaniem. Najczęściej spotykanym nowotworem nerki jest rak jasnokomórkowy, który stanowi prawie 80% wszystkich złośliwych nowotwo- rów nerki. Potem są raki papilarne (15%) i rzadsze nowotwory, takie jak onkocyto- ma, guz chromofobowy oraz bardzo rzad- kie inne zespoły jak translokacja Xp11, czy tzw. nowotwór z cewek zbiorczych. Naj- częstszym pozostaje rak jasnokomórkowy nerki, gdzie kluczowym uszkodzeniem są mutacje genu VHL. Od momentu jego zsekwencjonowania, kiedy było już wia- domo, za co odpowiada ten gen, czyli za silne i patologiczne unaczynienie (angio- genezę), jak w żadnym innym nowotworze – nastąpił przełom. Zrozumiano, że angio- geneza tego nowotworu jest jednym z me- chanizmów podtrzymujących wzrost guza i umożliwiających jego proliferację. Ale to nie koniec. Wiedziano bowiem, że dzięki znalezieniu leku hamującego angiogene- zę w raku jasnokomórkowym – który jest idealnym modelem angiogenezy związa- nej z uszkodzeniem genu VHL – możemy jednocześnie stworzyć lek uniwersalny dla innych nowotworów. To jest piękne w tej historii. Takie leki powstały, weszły do le- czenia około 10 lat temu. Były to: sunity- nib i sorafenib . Potem ukazały się kolejne leki, każdy z nich ze swoistą aktywnością, dzięki czemu możemy wydłużyć życie chorym dwu, trzy lub nawet czterokrotnie w stosunku do tego, co było przed erą le- ków celowanych. Coraz częściej nowotwory klasyfikuje- my na podstawie zmian genetycznych, charakteryzujących je mutacji. Czy wśród raków nerki są nowotwory germinalne, dziedziczonymi rodzinnie? Tak, jest to właśnie zespół von Hippel- -Lindaua związany z mutacją genu VHL. Jest to pierwotnie dziedziczona, bardzo rzadka choroba. Nie jest to tylko rak ner- ki, ale złożony zespół. Znamienne są tam zmiany w patologii naczyń. Był to zespół schorzeń nam znany, tylko nie wiedzieli- śmy, które geny są za niego odpowiedzial- ne. Ponieważ jest on jednak rzadki, nie ma w tym kierunku badań przesiewowych. To, co pomaga w diagnozie grupy pacjentów z tymi nowotworami to rozpowszechnienie badań USG. Dzięki nim możemy wykryć wcześnie nowotwór. Jeżeli zostanie on usu- nięty we wczesnej fazie, w wysokim stopniu zwiększa nam to możliwość całkowitego wyleczenia choroby. Leczenie celowane wiąże się jednak z tym, że u wielu pacjentów po pewnym czasie występuje oporność na terapię. Ja- kie jest więc dalsze postępowanie wobec tych chorych? Wtedy stosujemy kolejny lek z podobnej grupy. To też się powoli zmienia. Co cieka- we, w tej grupie leków nie istnieje fenomen trwałej oporności. Tzn. jeżeli zastosujemy pierwszą linię i przeciętny czas odpowie- dzi na leczenie wolne od progresji wyno- si 11 miesięcy, to w drugiej linii ten czas oczekiwania jest krótszy, ale nadal chory ma korzyść, dlatego że ma kolejne mie- siące wolne od progresji. Potem, w kolej- nych liniach występuje zjawisko określane po angielsku rechallenge , czyli możliwość powtórnego zastosowania leku, którym