Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 3/2018 (31)

8 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 3, czerwiec 2018 Projekt realizowany ze środków PFRON U których pacjentów możemy zastoso- wać mniej inwazyjne leczenie endosko- powe w raku żołądka? Rozpoznanie nowotworu żołądka de facto musimy postawić na podstawie endoskopii, nawet jeżeli mamy już podejrzenie choroby w innych badaniach, takich jak tomografia czy inne badania obrazowe. Endoskopia jest właściwie postępowaniem diagnostycz- nym, w trakcie którego pobieramy wycinek decydujący o rozpoznaniu, ale w którym nastąpił taki postęp w ostatnich latach, że podczas jej wykonywania możemy niekie- dy jednocześnie usunąć niektóre zmiany nowotworowe bez potrzeby usuwania całe- go narządu. Dotyczy to zarówno przełyku, jelita grubego jak i żołądka. Są to z reguły bardzo wczesne zmiany nowotworowe, ale rzeczywiście można je leczyć tylko endo- skopowo. Jest to wprawdzie stosunkowo niewielka grupa pacjentów, diagnozowana najczęściej przypadkowo z uwagi na brak objawów w tak wczesnym stadium choro- by, ale ona istnieje i są techniczne możliwo- ści leczenia endoskopowego. Podobno największym wyzwaniem dla chirurga nowotworów układu pokarmo- wego jest rak trzustki. Dlaczego nowo- twory tego narządu tak trudno operować? Rzeczywiście, jest to narząd trudny do operacji. Trzustka jest niewielkim, jeżeli chodzi o rozmiary narządem, ale jest takim „workiem” wydzielającym różne ważne dla funkcjonowania organizmu substancje, czyli enzymy trawienne i hormony. Często na swoich wykładach przywołuję przykład śpiącego tygrysa wtulonego w dwunastni- cę, co jest symbolicznym obrazem trzustki. I nie warto szarpać tego tygrysa za ogon, ale niekiedy nie mamy wyjścia. Trzustka jest bowiem położona tuż przy dwunastnicy, z którą ma wspólne naczynia. W związku z tym, operacja jest bardzo trudna z uwa- gi na niewielkie możliwości rozszerzenia bezpiecznego marginesu onkologicznego, ponieważ w tej okolicy mieszczą się ważne dla życia narządy. Podczas operacji raka trzustki staramy się zachować zdrową część narządu, aby uchronić pacjenta przed cu- krzycą. Często dochodzi do konieczności usunięcia całej trzustki, ale to zależy od indywidualnych sytuacji. Do dwunastni- cy uchodzą zarówno drogi żółciowe, jak i przewód trzustkowy. Kiedy usuwamy dwunastnicę z trzustką, ponieważ nie ma innej możliwości, to największym proble- mem jest odpowiednie zagojenie. Niekiedy, choć dosyć rzadko, wykonujemy resekcję naczyń. Chcielibyśmy, aby chirurgia na- czyniowa zwiększyła odsetek radykalnych operacji, ale to się nie zawsze udaje, ponie- waż nie jest to tylko kwestia techniki ope- racyjnej, ale i biologii tego nowotworu. Tak naprawdę większe nadzieje wiążemy z ba- daniami genetycznymi, które potencjalnie mogłyby umożliwić dobranie właściwej, celowanej terapii, gdyż pod pojęciem rak trzustki kryje się grupa bardzo zróżnico- wanych nowotworów, które powinno się leczyć bardziej indywidualnie. Rak trzustki to też nowotwór, który ko- jarzy się z silnymi dolegliwościami bólo- wymi. Czy można im zapobiec w sposób chirurgiczny? Rak trzustki jest bardzo złośliwym no- wotworem i rokowania nie są takie, jakie byśmy chcieli. Powolne kroki ku lepszemu są widoczne. Istnieje pewna grupa nowo- tworów trzustki (ok. 5%), które dużo lepiej rokują i mają inny przebieg. Należą do nich guzy neuroendokrynne. Niestety aż 95% to klasyczny rak trzustki. Ból jest z reguły późnym objawem. Kiedy już operujemy, to możemy zablokować splot trzewny i zlikwi- dować u co najmniej ¾ pacjentów bardzo silny ból. Jeżeli pacjent nie jest kwalifiko- wany do operacji, to taki zabieg można wykonać pod kontrolą aparatu rentgenow- skiego lub endoskopowo. Jest to oczywiście postępowanie paliatywne, ale dla pacjenta bardzo ważne. U chorych na cukrzycę wykonuje się transplantację trzustki, dlaczego nie można tego zabiegu przeprowadzić u pa- cjentów z rakiem trzustki? Generalnie transplantologia nie ma w on- kologii wielkiego znaczenia. Narządem, który zbiera przerzuty z całego organizmu jest wątroba. Jeżeli mamy przerzut w wą- trobie to wiemy, że choroba wyszła poza pierwotną lokalizację i prawdopodobnie nie jest ona jedynym siedliskiem tych prze- rzutów. Dlatego usunięcie jednego narządu z przerzutami nie załatwia sprawy, bo zmia- ny mogą być też w innych miejscach. Jeże- li chodzi o raka trzustki, jest to nowotwór wyjątkowo agresywny i szybko dający prze- rzuty. Mogłoby się nam wydawać, że jeżeli usuniemy cały narząd, to wyleczymy raka. Przeszczep trzustki chroniłby w tej sytu- acji chorego przed nieuniknioną cukrzycą, którą zresztą można kontrolować podawa- niem insuliny bez konieczności transplan- tacji. Jednak pacjent onkologiczny, nawet w takiej sytuacji, nie uzyskałby korzyści z przeszczepu, ponieważ taki zabieg jest niezwykle trudny, ryzyko powikłań bardzo duże, a zdecydowana większość chorych ma już przerzuty, nawet jeśli aktualne me- tody diagnostyczne nie są w stanie ich wy- kryć. Żyją one „własnym życiem” i w końcu doprowadzają do zgonu. Podejmowane w przeszłości próby usunięcia całej trzust- ki, niestety nie poprawiły znacząco roko- wania w tej chorobie. W ramach naszej Koalicji mamy gru- pę pacjentów z mielofibrozą. Jednym z objawów tej choroby jest powiększenie śledziony, czasami tak duże, że trzeba ją usunąć. Czy jest to skomplikowany chi- rurgicznie zabieg, którego chorzy powin- ni się obawiać? Nie jest to skomplikowany zabieg. Śle- dziona ma normalnie wielkość pięści, a po- trafi osiągnąć rozmiar większy niż wątroba. Pacjenci z mielofibrozą nie powinni oba- wiać się samej operacji usunięcia śledziony. Pacjenci z nowotworami układu pokar- mowego są najczęściej osobami z objawa- mi wyniszczenia, czy wobec tych chorych, aby lepiej przygotować ich do operacji stosuje się specjalne żywienie medyczne? W przypadku pacjentów z nowotworami trzustki, żołądka czy przełyku przedopera- cyjne leczenie żywieniowe jest niezwykle istotne. Pomagają tutaj odżywki doustne, jak i dożylne (leczenie pozajelitowe). Po- winno to być standardem. Chirurg jest członkiem interdyscyplinar- nego zespołu. Z jakich specjalistów składa się ten zespół, jeśli chodzi o chorych na nowotwory układu pokarmowego? Zespoły wielodyscyplinarne w nowotwo- rach układu pokarmowego (jak i innych) dobrze funkcjonują od dawna. Co prawda nie w skali całego kraju, ale tylko w ośrod- kach onkologicznych (i to była idea pro- fesora Koszarowskiego wprowadzana już w latach 50.). W skali kraju zespoły wie- lodyscyplinarne wdrożył na dobrą sprawę dopiero pakiet onkologiczny. Oczywiście jest to leczenie skojarzone, złożone. Zawsze Temat numeru