Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2018 (33)

3 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2018 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru snym stadium raka płuca wpływa na zmiany w sposobie chirurgicznego leczenia tej grupy pacjentów. Nadal standardempozostaje zabieg lobekto- mii z usuni ciem w złów ródpiersia, jednak coraz cz ciej wykorzystuje si techniki mało inwazyjne (VATS – video-assisted thoracoscopic surgery ). Torakoskopia została po raz pierw- szy opisana w 1910 roku przez Hansa Christiana Jacobeausa, internistę, któ- ry wykorzystał cystoskop urologiczny w celu diagnostyki płynu w opłucnej. W kolejnych latach stosowana była ona głównie w diagnostyce. Impulsem do dalszego rozwoju techniki torako- skopowej było wprowadzenie nowych metod obrazowania obejmujących bardziej skuteczne źródła wiatła oraz połączenie wziernika z kamerą, dzięki czemu mo na było uzyskać obraz na monitorze. W ten sposób obraz z pola operacyjnego mógł być widziany nie tylko przez badającego. W terminolo- gii chirurgicznej pojawiło się pojęcie videotorakoskopii. Kolejnym etapem rozwoju stało się wprowadzenie en- dostaplerów, które umo liwiały pro- wadzenie zabiegów przez niewielki otwór i wykonanie skutecznej i bez- piecznej resekcji odpowiedniego frag- mentu płuca. W ten sposób prosty zabieg diagnostyczny ewoluował do standardu w chirurgicznym leczeniu raka płuca okre lany mianem VATS- -lobektomii. Zasadniczym zało eniem omawianej metody jest dostęp z u y- ciem 2–4 portów wymagających nacięć długo ci 1,5–2 cm oraz nacięcia dłu- go ci 4–6 cm w czę ci przedniej okre- lanego mianem minitorakotomii lub dostępu operacyjnego. Celem jest jak najmniejszy uraz przestrzeni między- ebrowej, co powoduje brak klasycz- nego rozwarcia z u yciem rozwieracza. Zabezpieczenie wiązki między ebrowej wraz ze znajdującym się w jej obrębie nerwem między ebrowym znacznie zmniejsza pooperacyjne powikłania bólowe, co z kolei rzutuje na krótszy okres rekonwalescencji. Większo ć korzy ci związanych z techniką VATS jest wynikiem zmniejszenia dolegliwo- ci bólowych towarzyszących leczeniu. W przypadku chorych poddanych kla- sycznej torakotomii z u yciem rozwie- racza klatkowego u 50–70% leczonych utrzymuje się ból powy ej 2 miesięcy od operacji, a u 40% ból utrzymuje się powy ej roku, przy czym w 5% przy- padków o intensywnym nasileniu. Jest to powodem licznych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak równie w odległym czasie od ope- racji. W ocenie korzy ci zwi zanych z technik VATS szczególnie wiele uwagi zwraca si na zmniejszenie dolegliwo ci bólowych, skrócenie czasu utrzymywania drena u oraz skrócenie pobytu w szpitalu w okre- sie pooperacyjnym i krótszy okres rekonwalescencji. W badaniach Scotta i wsp., w których omawiane parame- try w grupie 752 chorych poddanych VATS-lobektomii lub klasycznej tora- kotomii, wykazano istotne statystycz- nie ró nice dotyczące czasu operacji (117,5 min w grupie VATS i 171,5 min w metodzie otwartej), wielko ci po- operacyjnego drena u (odpowiednio: 987 ml i 1504 ml) oraz w długo ci ho- spitalizacji (4,5 dnia i 7 dni). Równie istotna statystycznie ró nica została wykazana w odniesieniu do ródope- racyjnej utraty krwi na korzy ć tech- niki VATS. Ze względu na brak obiektywnej me- tody pomiaru natę enia bólu ocena porównawcza poszczególnych wyni- ków badań jest znacznie utrudniona. Wartym odnotowania jest fakt, e po- jawiają się równie prace wykazują- ce brak istotnych ró nic w natę eniu i czasie trwania powikłań bólowych po VATS-lobektomii w porównaniu do torakotomii. W badaniu Rizka i wsp. pochodzącym z renomowane- go o rodka Memorial Sloan Kettering Cancer Center wykazano, e odsetek chorych z utrzymującym się silnym bó- lem w okresie pooperacyjnym oraz po 4, 8 i 12 miesiącach w przypadku me- tody VATS i otwartej torakotomii był porównywalny i wyniósł odpowiednio 14%, 16%, 14%, 10%, 7% oraz 11%, 23%, 18%, 12% i 6%. W wielu bada- niach potwierdzono, e pooperacyjne warto ci parametrów oddechowych (FEV1, FVC) są znamiennie wy sze w porównaniu do metody otwartej. Aspekt onkologiczny od początku budzi wiele kontrowersji. U podstawy sporu le y przekonanie sceptyków, e mniejsza inwazyjno ć niesie za sobą gorszą radykalno ć onkologiczną resek- cji, a tym samym gorsze wyniki odległe leczenia w porównaniu do klasycznej torakotomii. Z kolei entuzja ci VATS- -lobektomii od początku podkre lają, e pomimo zmiany dostępu operacyj- nego, zasady leczenia chirurgicznego nie mogą ulec zmianie. Pierwszym kro- kiem w tym kierunku jest bez wątpienia kwalifikacja chorych do VATS-lobekto- mii obejmująca głównie wczesne stadia raka płuca. W tym celu muszą być wy- korzystane wszystkie metody diagno- styczne (obrazowe: CT, PET-CT, NMR, endoskopowe: bronchoskopia, EBUS- -TBNA, EUS-FNA), a w przypadku najmniejszej wątpliwo ci metody inwa- zyjne (mediastinoskopia). Kolejnym czynnikiem jest krzywa uczenia. Wiele prac po więconych VATS-lobektomii zawiera osobną ana- lizę okresu wczesnego i późniejszego stosowania omawianej techniki, któ- ra bez wątpienia ulega udoskonaleniu wraz z nabywanym do wiadczeniem. Szczególnie wiele uwagi po więconej jest ocenie stanu węzłów chłonnych i mo liwo ci wła ciwej oceny zmian w ródpiersiu. W jednej z ostatnich prac wyniki zdają się potwierdzać zdanie zwolen- ników torakotomii. Według wyników badania całkowita liczba pobranych węzłów w przypadku VATS-lobektomii była znamiennie ni sza (9,9/pacjent) w stosunku do grupy leczonych meto- dą otwartą (14,7/pacjent). Szczególnie znamienne ró nice dotyczyły węzłów grupy N2, gdzie liczba pobranych wę- złów w technice VATS i otwartej wy- niosły odpowiednio 4,7 i 8,5/pacjent. Ró nice te nie występowały w odnie- sieniu do węzłów grupy N1. Dodatko- wo wykazano, e w grupie torakotomii odsetek pooperacyjnego podwy sze- nia stopnia zaawansowania z N0 do N1 i N1 do N2 ( upstaging ) był wy szy (24,6%) w stosunku do grupy VATS (10%). Przedstawione wyniki mogą potwier- dzać opinię sceptyków techniki VATS. Jednak to, co istotne to fakt, e pomi- mo opisanych ró nic 3-letnie prze y- cia wobu grupach były porównywalne