Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2018 (33)

6 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2018 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru Obecnie w Polsce u chorych na za- awansowanego niedrobnokomórko- wego raka płuca mamy obowi zek oznaczyćmutacj wgenie EGFR, ponad- to rearan acj genu ALK , nast pnie po- winni my zbadać ekspresj PD-L1. Jak widać z tej listy nie wszystkie te badania są badaniami genetycznymi. Są to badania czynników predykcyjnych (patomorfolo- gicznych i genetycznych), które pozwalają zakwalifikować pacjenta do wła ciwego leczenia. Jest jeszcze rearan acja ROS1 , której w Polsce zupełnie si nie bada z uwagi na brak refundacji leku. Podob- nie nie wszystkie metody immunoterapii są refundowane. Co prawda, mamy re- fundację pembrolizumabu w pierwszej li- nii leczenia dla chorych z ekspresją PD-L1 na ponad 50% komórek nowotworowych, czyli tak jak powinno być. Natomiast nie mamy refundowanej immunoterapii dla chorych na raka gruczołowego bez eks- presji PD-L1 w drugiej linii leczenia. Ci pacjenci, którzy nie mogą otrzymać im- munoterapii w pierwszej linii, mogliby otrzymać ją w drugiej. Element ekonomiczny Przy zachowaniu kolejno ci badania poszczególnych mutacji i rearan acji ge- nowych istnieje problem ekonomiczny. Je eli u pacjenta stwierdzamy mutację w genie EGFR , to nie wykonujemy kolej- nych badań. Je li okazuje się jednak, e pacjent nie ma tej mutacji, wykonujemy kolejne badanie w kierunku rearan acji genu ALK . Je li ją potwierdzimy, leczy- my chorego inhibitorem dopiero w dru- giej linii leczenia. Badanie rearan acji ALK mo na by wykonać dopiero w mo- mencie kwalifikacji do terapii II linii, ale to uniemo liwiłoby chorym kwalifikację do immunoterapii I linii (terapia pem- brolizumabem dedykowana jest chorym bez rearan acji ALK i z ekspresją PD-L1 ). Sekwencyjne post powanie jest ta sze, niemniej jednak bardzo czasochłonne. Pacjent mo e po prostu nie otrzymać leczenia, bo lekarz zastosuje chemiote- rapi zamiast poczekać na wynik . Kwestia ekonomiczna diagnostyki pa- tomorfologicznej i molekularnej wy- gląda tak, e NFZ refunduje dro sze badanie genetyczne (badanie ALK ), ale tylko w sytuacji, je li wcze niej nie rozli- czono badania tańszego (badanie EGFR wykonywane jako pierwsze). Jednak badanie molekularne genu ALK jest po- przedzone badaniem patomorfologicz- nym ekspresji białka ALK (za które NFZ nie płaci). Ponadto tylko 5% pacjentów ALK- dodatnich w badaniu patomorfo- logicznym wymaga dalszej diagnostyki molekularnej genu ALK . Potem jeszcze badamy ekspresję PD-L1, czego NFZ te nie refunduje, chyba e uznamy, e ry- czałt wypłacany w ramach kwalifikacji do programu lekowego jest wystarczający do pokrycia tych kosztów. Kto w tej sytuacji mo e połapać się w tym bałaganie? Dla- tego wiele szpitali i lekarzy rezygnuje z bada czynników predykcyjnych. Do- tyczy to zwłaszcza tych o rodków, które nie posiadają programów lekowych i pro- wadzą tylko diagnostykę chorych na raka płuca (np. oddziały pulmonologiczne). Przez to pacjenci nie mają odpowiedniej diagnostyki, nie są te odpowiednio lecze- ni. Nale y uznać, e ok. 35–40% chorych z zaawansowanym niedrobnokomórko- wym rakiem płuca mogłoby liczyć na personalizowane formy leczenia, gdyby byli odpowiednio zdiagnozowani. Dzi- siaj takie leczenie otrzymuje w Polsce najwy ej 20% chorych. Problem z materiałem do badań Chorych z zaawansowanym nie- drobnokomórkowym rakiem płuca nie operuje si , wi c nie mamy dost - pu do du ego materiału pooperacyj- nego, większych fragmentów tkanki. To są często pojedyncze komórki no- wotworowe pobrane podczas bron- choskopii lub innych metod biopsji. I rzeczywi cie ten materiał ulega skro- jeniu ju podczas początkowej diagno- styki patomorfologicznej, której celem jest jedynie postawienie rozpoznania, brakuje materiału na okre lenie czyn- ników predykcyjnych w kwalifikacji do leczenia . Siłą rzeczy pacjent nie mo e się zakwalifikować do adnej terapii personalizowanej, więc mo e otrzymać chemioterapię lub koniecz- ne jest przedłu enie diagnostyki o po- wtórne pobranie materiału. Sekwencjonowanie genów Wybawieniem byłyby badania nie- prawidłowo ci genetycznej we krwi obwodowej. Mamy jednak metody zbyt mało czułe, eby badanie krwi było w 100% wiarygodne. Mo emy powiedzieć, e przynajmniej 30 na 100 chorych mo e zostać nieprawidłowo zdiagnozowanych, bo nie wykryjemy nieprawidłowo ci genetycznych w wol- nym krą ącym DNA, mimo jej istnie- nia w DNA komórek guza. Drugim problemem jest dost p do wysoko- przepustowych metod genetycznych, które mogłyby od razu zeskanować wszystkie nieprawidłowo ci w formie panelu bada genetycznych, a nie te- stów jednogenowych. Niestety nie ma w Polsce powszechnego dostępu do tego rodzaju sprzętu. Je li nawet w nie- których o rodkach działają aparaty do sekwencjonowania następnej genera- cji, to ich u ytkowanie jest kosztowne. Wprawdzie badanie sekwencjonowa- nia jest finansowane przez NFZ jako najdro sze zaawansowane badanie genetyczne, ale rodki te s zbyt małe. Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie ocenia stan diagnostyki molekularnej, która jest podstaw w kwalifikacji do innowacyjnego leczenia pacjentów. Diagnostyka raka płuca