Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 1/2019 (35)

14 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 1, luty 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON w leczeniu systemowym I linii raka wątrobowokomórkowego, z wyłącze- niem chorych z zajęciem żyły głównej przez nowotwór, z inwazją przewo- dów żółciowych i zajęciem ≥ 50% ob- jętości wątroby przez chorobę. Jednak ta opcja nie jest dostępna dla polskich chorych, ze względu na brak refunda- cji. Należy jednak podkreślić, iż brak jest badania porównującego oba leki w aspekcie ekonomicznym. II linia leczenia raka wątroby W przypadku chorych, którzy dobrze tolerowali leczenie I linii, ale doszło do postępu choroby (progresji), na świecie istnieją opcje leczenia II linii. Niestety żadna z tych opcji obecnie nie jest re- fundowana w Polsce. Do leków stosowanych w II linii na- leżą: Regorafenib , który stanowi standard postępowania u pacjentów z zaawan- sowanym rakiem wątroby w II linii po progresji na sorafenibie , z dobrze za- chowaną czynnością wątroby i dobrym stanem ogólnym. Zalecenia opierają się o wyniki badania III fazy porównujące- go regorafenib (także doustny inhibitor wielokinazowy) z placebo u pacjentów z postępującą chorobą, pomimo sto- sowania i dobrej tolerancji sorafenibu . U chorych otrzymujących aktywne leczenie uzyskano korzyść pod po- stacią wydłużenia mediany przeżycia o 2,8 miesiąca. Leczenie poprawiło przeżycie we wszystkich podgrupach pacjentów, w tym także u chorych z rozsiewem choroby poza wątrobę. Średni czas leczenia wyniósł 3,5 mie- siąca. Nasilone działania niepożądane doprowadziły do konieczności redukcji dawki u 51% chorych, a u 10% do prze- rwania leczenia. Cabozantinib – kolejny doustny lek molekularnie celowany, znaczą- co poprawiający wyniki u chorych z postępującą chorobą po jednej lub dwóch terapiach systemowych, u pa- cjentów z dobrze zachowaną czyn- nością wątroby i w dobrym stanie ogólnym. Dane pochodzą z badania III fazy CELESTIAL z udziałem 707 chorych na raka wątrobowokomór- kowego, u których doszło do postępu choroby po jednej lub dwóch liniach terapii systemowej, lub którzy nie to- lerowali s orafenibu. Warto zaznaczyć, że w badaniu tym 78% chorych mia- ło przerzuty odległe pozawątrobowe. Mediana przeżycia całkowitego była dłuższa o 2,2 miesiąca u pacjentów leczonych cabozantinibem w porów- naniu do tych, którzy nie otrzymywa- li aktywnego leczenia systemowego. Wbadaniu tym uzyskano 56% redukcje ryzyka progresji lub zgonu u chorych leczonych cabozatinibem. Najczęstszy- mi istotnymi działaniami niepożąda- nymi w grupie leczonej cabozantinibem w porównaniu z placebo były: zapalenie skóry w obrębie dłoni i stóp (17% vs 0%), nadciśnienie (16% vs 2%), zwięk- szona aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST) (12% vs 7%), zmęczenie (10% vs 4%) i biegunki (10% vs 2%). Nasilone działania niepożąda- ne spowodowały konieczność redukcji dawki leku u 62% chorych, a u 16% przerwano leczenie. Lek ten obecnie stanowi standard postępowania we- dług licznych towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa On- kologii Klinicznej (ESMO). Leki w trakcie rejestracji Kolejną opcją terapeutyczną, która w chwili obecnej jest w trakcie rejestra- cji przez Europejską Agencję Medycz- ną, jest ramucirumab. Lek dożylny, o odmiennym mechanizmie działa- nia, niż wymienione powyżej. Jest to monoklonalne przeciwciało ludz- kiej immunoglobuliny G1 (IgG1), które hamuje aktywację receptora 2 dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF (ang. Vascular Endothelial Growth Factor , VEGF), który odpowiedzialny jest za rozwój patologicznego unaczynienia guza. Ramucirumab można rozważyć u pa- cjentów leczonych w drugim rzucie z wyjściowym poziomem alfa- feto- proteiny (AFP) ≥ 400 ng/ml, z dobrze zachowaną czynnością wątroby i do- brym stanie ogólnym. W badaniu III fazy REACH z ramucirumabem nie za- uważono w ogólnej populacji poprawy w zakresie mediany przeżycia chorych aktywnie leczonych. Jednak analiza podgrup wykazała istotne wydłużenie mediany przeżycia u chorych z wyj- ściowym poziomem alfa-fetoproteiny ≥ 400 ng/ml. Na podstawie tych danych, kolejne badanie III fazy REACH-2 analizowało skuteczność ramuciru- mabu u pacjentów z podwyższonym wyjściowym poziomem alfa-fetopro- teiny (AFP) po leczeniu sorafenibem . Leczenie znacznie poprawiło me- dianę przeżycia całkowitego z 7,3 do 8,5 miesiąca i medianę przeżycia wol- nego od progresji z 1,6 miesiąca do 2,8 miesięcy w porównaniu z placebo . Profil bezpieczeństwa zaobserwowany w badaniu REACH-2 był zgodny z tym, co obserwowano we wcześniejszym ba- daniu, a jedynymi istotnymi zdarze- niami niepożądanymi, które wystąpiły z częstością ≥ 5% w ramieniu z ramu- cirumabem były nadciśnienie (12,2% w porównaniu z 5,3%) i hiponatremia, czyli niedobór sodu we krwi (5,6% vs 0%). Immunoterapia Warto wspomnieć także o lekach, które odgrywają coraz istotniejszą rolę we współczesnej medycynie, czy- li immunoterapii nowotworów. Jest to strategia leczenia onkologiczne- go polegająca na aktywacji układu immunologicznego, który posiada naturalne mechanizmy obronności przeciwnowotworowej. Rozwój wielu chorób nowotworowych uwarunkowa- ny jest tym, że nowotwór ucieka spod kontroli układu immunologicznego, oszukując mechanizmy immunolo- giczne i staje się nierozpoznawalny dla układu odpornościowego. Rak wątrobowokomórkowy jest ty- pem nowotworu rozwijającym się w środowisku przewlekłego stanu za- palnego, prowadzącego do zaburzeń metabolicznych. Wcześniejsze dane przedkliniczne wykazały, że mecha- nizmy immunologiczne odgrywają istotna rolę w rozwoju i progresji raka wątroby, oraz uniemożliwiają skuteczny nadzór nad układem od- pornościowym . Wykorzystanie leków immuno- logicznych, mających na celu od- blokowywanie hamulców układu odpornościowego, zaczęły przynosić rezultaty w leczeniu innych nowo- tworów. Dlatego też prowadzone są Temat numeru