Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 1/2019 (35)

7 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 1, luty 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru wykrywalność w kierunku raka wą- troby w 6-8% przypadków wcześniej nierozstrzygniętych w badaniu USG. Powody dla suboptymalnego użycia alfa-fetoproteiny jako serologicznego testu przesiewowego są następujące: częsta fluktuacja poziomów tego mar- kera u pacjentów z marskością może odzwierciedlać zaostrzenia zakażenia wirusem typu B lub C w przewlekłym zapaleniu wątroby lub rozwoju raka wątroby. Kolejnym zagadnieniem jest zbyt mała czułość testu AFP we wczesnym stadium zaawansowania nowotworu wątroby, wynosząca tyl- ko od 10 do 20%. Badania przesiewowe – ramy czasowe Idealny przedział nadzoru dla raka wątroby powinien być podyktowa- ny przez dwie główne cechy: tem- po wzrostu guza aż do jego granicy wykrywalność i zapadalność na no- wotwór w populacji docelowej. Na podstawie dostępnej wiedzy na te- mat średniego podwojenia objętości guza wątroby, okres czasu wynoszący pół roku wydaje się najbardziej opty- malny. W świetle dostępnej wiedzy, zalecane jest sześciomiesięczne pla- nowe, powtarzalne badanie USG jamy brzusznej. Rekomendacje towarzystw na- ukowych do badań przesiewowych z wykorzystaniem USG jamy brzusz- nej oraz oceny markerów u chorych z grup ryzyka zalecają wykonywanie USG w okresie od 4 do 12 miesię- cy, a testu AFP co 6 do 12 miesięcy. Najbardziej rozszerzony program ja- poński zaleca u osób z wysokim ryzy- kiem raka wątroby wykonywanie co 6 miesięcy USG jamy brzusznej i te- stów AFP/DCP/AFP-L3, a u pacjen- tów z bardzo wysokim ryzykiem raka wątroby, badanie USG co 3–4 mie- siące + testy AFP/DCP/AFP-L3 + ba- danie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego co 6–12 miesięcy. Diagnoza raka wątroby Rozpoznanie raka wątroby u pa- cjentów z marskością wątroby po- winno być oparte o kryteria badań obrazowych lub obrazowych i testu AFP lub w oparciu o rozpoznanie patologiczne. U pacjentów bez mar- skości, należy postawić diagnozę raka wątroby potwierdzoną bada- niem patologicznym materiału ope- racyjnego/biopsyjnego . Ocena patologiczna raka wątroby powinna opierać się na zaleceniach międzynarodowego konsensusu z wy- korzystaniem wymaganej analizy hi- stologicznej i immunohistologicznej. Nieinwazyjne kryteria rozpoznania raka wątroby mogą być stosowane tylko w przypadku marskości pa- cjentów obejmującej guzki o wymia- rze ≥1 cm, przy założeniu wysokiego prawdopodobieństwa dodatniego testu w kierunku raka wątroby. Są one oparte głównie na technikach ob- razowania tomograficznego z wyko- rzystaniem wielofazowego badania tomografii komputerowej (CT) oraz rezonansu magnetycznego(MRI) po podaniu dożylnie środka kontrastu- jącego (DCE MRI). Alternatywnie można wykonać badanie USG z po- daniem dożylnie środka kontrastują- cego (CEUS). Diagnoza raka wątroby w badaniach obrazowych opiera się na identyfikacji typowych cech charakte- rystycznych dla tego nowotworu, któ- re różnią się w zależności od techniki obrazowania lub użytego środka kon- trastującego. Pozytonowa tomografia emisyjna (FDG PET-scan) nie jest zalecana do wczesnej diagnostyki raka wątroby z powodu wysokiego odsetka badań fałszywie ujemnych. Diagnostyka obrazowa w rozpoznaniu raka wątroby Obrazowanie jest bardzo istotną czę- ścią postawienia prawidłowej diagnozy raka wątroby wraz z oceną stadium zaawansowania procesu chorobowego, w szczególności na podstawie obrazo- wania strukturalnego tomograficznego jak tomografia komputerowa czy rezo- nans magnetyczny. Kryteria diagnosty- ki obrazowej raka wątroby oparte są na wysoce charakterystycznych obrazach radiologicznych po podaniu dożylnie środka kontrastującego. Należy do- dać, że w diagnostyce różnicowanej na podłożu marskości należy wykluczyć wewnątrzwątrobowego raka z dróg żółciowych (CCC – cholangiocarcino- ma ) oraz mieszaną postać nowotworu tego rodzaju z rakiem wątrobowoko- mórkowym (HCC). Opracowane zalecenia przygoto- wane wspólnie przez EASL i EORTC ( European Organisation for Research and Treatment of Cancer ) wskazu- ją na wykonanie jednego z dwóch badań – tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, ale w ośrodkach specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu raka wą- troby, szczególnie w guzach małych o wielkości 1–2 cm, a w przypadku wątpliwości użycia algorytmu se- kwencyjnego. Na podstawie ostatnich danych re- zonans magnetyczny wykazuje wyż- szą czułość i swoistość, mieszcząc się w zakresie od 85 do 100%. Czu- łość i swoistość zależne są od wielko- ści zmiany. W grupie małych raków wątroby rezonans magnetyczny jest lepszy niż tomografia komputerowa – czułość odpowiednio 62% i 48%. W guzach większych o wymiarze w przedziale 10–20 mm czułość rezo- nansu wynosi 95%, a tomografii 92%. W przypadku zmian większych róż- nic w czułości pomiędzy tymi dwoma metodami nie ma. Powyższe wyniki nie sugerują ru- tynowego stosowania tomografii komputerowej czy rezonansu ma- gnetycznego w zmianach poniżej 10 mm do rozpoznania raka wątro- by. Szereg innych elementów opiso- wych w tych badaniach badaniu może sugerować obecność raka wątroby, a nie obecność guzków regeneracyj- nych lub guzków z małą lub średnią dysplazją. Wwielu badaniach porównano sku- teczność diagnostyczną wielofazowe- go badania tomografii komputerowej z rezonansem magnetycznym z uży- ciem nowej generacji wewnątrzko- mórkowych środków kontrastujących (hepatotropowych). Tego typu środki kontrastowe gromadzą się w komór- kach wątrobowych i wydzielają się poprzez drogi żółciowe w ok. 50% oraz przez nerki, nie gromadzą się w komórkach raka, poprzez co uzy-