Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 2/2019 (35)

12 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 2, kwiecień 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Onkologia dziecięca 50–54 Gy konwencjonalnie frakcjo- nowana po 1.8–2 Gy. Przeprowadzone dotychczas badania nie wykazały ko- rzyści w przeżyciu po podaniu dawki wyższej, a jedynie skutkowały podwyż- szeniem toksyczności leczenia. W gle- jakach o wyższym stopniu złośliwości standardem jest podanie dawki 60 Gy również konwencjonalnie frakcjo- nowanej. Przeszkodą w podaniu tej radykalnej dawki może okazać się lo- kalizacja guza w sąsiedztwie struktur o większej radiowrażliwości, takich jak pień mózgu czy skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Wówczas plan napromie- niania jest realizowany z wykorzysta- niem techniki boostu symultanicznego (SIB) polegającej na jednoczasowym zastosowaniu dwóch poziomów dawki w dwóch obszarach tarczowych różnią- cych się marginesem tkanki prawidło- wej od guza/loży. U pacjentów w złym stanie ogólnym dobre wyniki przynosi również zastosowanie hypofrakcjo- nowania: 30–45 Gy w 10–15 dawkach frakcyjnych. Okazało się, że skrócenie czasu leczenia istotnie wpłynęło na poprawę jakości życia tych chorych. Największym wyzwaniem pozostają rozlane glejaki o wysokim stopniu zło- śliwości zlokalizowane w pniu mózgu, w których podanie terapeutycznej daw- ki 60 Gy wiązałoby się z przekrocze- niem dawki tolerancji i toksycznością zagrażającą życiu. Być może wprowa- dzenie nowoczesnych akceleratorów ze śledzeniem realizacji napromieniania obrazem rezonansu magnetycznego (MR) pozwoli na bezpieczne zasto- sowanie wyższej dawki. W tej chwili jednak brak jest takich doświadczeń, a technologia Unity jest dostępna tylko w kilku ośrodkach na świecie. Jak można podnieść skuteczność ra- dioterapii w leczeniu glejaków? Wartościową strategią postępowania w glejakach o wysokim stopniu zło- śliwości jest zastosowanie radioterapii skojarzonej z temozolomidem z nastę- powym leczeniem uzupełniającym tym lekiem. Chemioradioterapia pozwala wydłużyć czas przeżycia, zwłaszcza u chorych z metylacją promotora genu odpowiedzialnego za syntezę enzymu naprawczego MGMT. Odsetek 2-let- niego przeżycia chorych z obecnością metylacji promotora MGMT wyniósł 34% wobec 8% w przypadku braku metylacji. Obecnie, na świecie toczy się szereg badań klinicznych I i II fazy ko- jarzących dotychczasowe standardowe leczenie glejaków wysokiego stopnia złośliwości z immunoterapią. Być może wkrótce nastąpi przełom w leczeniu tych tak źle rokujących nowotworów. Czy w przypadku chorych z glejaka- mi zastosowanie protonoterapii może przynieść większe korzyści, w jakim np. umiejscowieniu guza? Podstawową zaletą terapii protona- mi jest konformalny rozkład dawki, a w związku z tym większa ochrona tkanek położonych w bezpośrednim sąsiedztwie guza. Jednak uzyskanie ze- rowej dawki za pikiem Bragga w prak- tyce to trochę obietnica bez pokrycia. Jeśli stosujemy więcej niż jedną wiązkę promieniowania (tak jest najczęściej), rzeczywiście jesteśmy w stanie ograni- czyć obszar wysokiej dawki, ale nigdy ta dawka nie jest zerowa bezpośrednio za guzem. Skuteczność biologiczna pro- tonów jest nieco wyższa niż fotonów. Opisuje ją współczynnik RBE, którego wartość przyjęto jako 1.1 i taka wartość jest uwzględniana w określeniu plano- wanej dawki terapeutycznej i dopusz- czalnych dawek tolerancji. Dopiero niedawno okazało się, że ten współ- czynnik ma różną wartość dla różnych tkanek. Pojawiła się toksyczność ze strony tkanek późno reagujących, rzad- ko opisywana w przypadku terapii foto- nami. U dzieci z guzami wywodzącymi się z gleju wyściółkowego IV komory mózgu bezpośrednio sąsiadującymi z pniem mózgu wystąpiła toksyczność w postaci martwicy popromiennej tej struktury. W tym roku profesor Da- niel Indelicato z Florida College of Medicine opublikował wyniki lecze- nia protonami dużej grupy 174 dzieci z rozpoznaniem LGG. Skuteczność terapii mierzona odsetkiem czasu bez progresji choroby (PFS) i całkowitego czasu przeżycia (OS) była podobna, jak po zastosowaniu terapii fotonowej. Nie udało się wyeliminować toksycz- ności endokrynologicznej. Pojawił się również drugi nowotwór. Jednak uzy- skano mniejszą toksyczność wczesną mierzoną objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Czy to uzasadnia zastosowanie protonoterapii w tych guzach? Należy zawsze bardzo uważ- nie rozważać taką kwalifikację biorąc pod uwagę lokalizację i wielkość guza oraz wiek pacjenta. W glejakach o wyż- szym stopniu złośliwości obszar napro- mieniania jest zwykle na tyle rozległy, że korzyść z zastosowania protonów w ochronie tkanek prawidłowych bywa marginalna. Z kolei w guzach o cha- rakterze rozlanego glejaka pnia mózgu (DIPG) ograniczeniem dla zastosowa- nia protonoterapii jest lokalizacja w ob- rębie pnia mózgu, który jest strukturą limitującą wysokość dawki całkowitej dla każdego rodzaju promieniowania. W Polsce refundacja protonoterapii w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego u dzieci obejmuje guzy wy- magające napromieniania całej osi mó- zgowo-rdzeniowej. Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH/SRS) oraz stereotaktyczna frakcjonowana radioterapia (SRF/ FSRT), czyli Cyberknife czy Gam- maknife, jakie mają zastosowanie w radioterapii pacjentów z glejakami. Czy są to metody refundowane w Pol- sce, w jakich ośrodkach? Metody stereotaktycznej frakcjo- nowanej radioterapii są stosowane w przypadku glejaków o niskim stop- niu złośliwości, gdzie ograniczenie obszaru napromieniania ma istotne znaczenie w kontekście obniżenia póź- nej toksyczności leczenia. Oczywiście są to metody refundowane w Polsce. Chciałabym podkreślić, że obecnie in- stalowane nowoczesne akceleratory są przystosowane do realizacji technik stereotaktycznych zbliżonych jakościo- wo do tych realizowanych dotychczas tylko na Cyberknife czy Gammakni- fe. W przypadku glejaków o wysokim stopniu złośliwości techniki stereotak- tyczne zarezerwowane są dla powtór- nego napromieniania, gdy wchodzimy wiązką promieniowania w obszar, któ- ry podczas pierwotnego leczenia otrzy- mał już pełną dawkę i priorytetem staje się maksymalne skupienie wysokiej dawki w targecie.