Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 3/2019 (36)

11 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 3, czerwiec 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru Większość pacjentów z mielofibro- zą pierwotną ma objawy w momen- cie rozpoznania. Najczęściej są to tzw. objawy ogólne takie jak: utrata wagi, poty nocne, gorączka, zmęczenie, świąd skóry. U prawie wszystkich chorych stwierdza się powiększoną śledzionę (splenomegalię), u części z nich ma ona bardzo duże rozmiary, zdarza się, że się- ga nawet do spojenia łonowego. Do ob- jawów związanych ze splenomegalią należą ból brzucha, uczucie pełności, nudności, biegunka, obrzęki kończyn dolnych. Nagłe nasilenie i ostry cha- rakter bólu w okolicy lewego podże- brza z towarzyszącą gorączką może wskazywać na zawał śledziony. U około 40%–70% chorych stwierdza się po- większenie wątroby. U około 25% pa- cjentów występują objawy związane z niedokrwistością takie jak osłabienie, męczliwość, mała tolerancja wysiłku, przyspieszona czynność serca. Badania laboratoryjne Podstawowym odchyleniem w mor- fologii krwi obwodowej, na podstawie którego podejrzewa się rozpoznanie czerwienicy prawdziwej są podwyższo- ne wartości hematokrytu i hemoglobu- liny. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 r. do rozpoznania czerwienicy koniecz- ne jest stężenie hemoglobiny wyno- szące powyżej 16,5 g% u mężczyzn i 16,0 g% u kobiet lub hematokrytu > 49% u mężczyzn i >48% u kobiet. Po- nadto u połowy chorych obserwuje się podwyższoną leukocytozę i zwiększo- ną liczbę płytek krwi. U większości pacjentów (85%) stwierdza się obni- żone stężenie hormonu erytropoetyny (Epo) we krwi. W przypadku pacjentów z nadpłyt- kowości samoistną podstawową nie- prawidłowością w morfologii krwi obwodowej jest stwierdzenie nadpłyt- kowości. Zgodnie z kryterium WHO z 2016 r. liczba płytek krwi konieczna do rozpoznania nadpłytkowości po- winna wynosić co najmniej 450 G/l. Również w przypadku mielofibrozy morfologia krwi obwodowej jest ba- daniem pozwalającym na postawienie podejrzenia tej choroby. Typowe zmia- ny to niedokrwistość, nadpłytkowość na początku choroby, często małopłyt- kowość w późniejszych fazach, liczba leukocytów w normie, zwiększona lub zmniejszona. Bardzo charakterystycz- ny jest rozmaz krwi obwodowej, z tzw. obrazem leukoerytroblastycznym tzn. obecnością młodych form krwinek czerwonych – erytroblastów i krwinek białych. Typowa jest obecność erytro- cytów w kształcie „kropli łez” i płytek olbrzymich. Dla poprawnego postawienia dia- gnozy w przypadku wszystkich trzech nowotworów mieloproliferacyjnych konieczna jest ocena trepanobioptatu szpiku. Konieczne jest także badanie mutacji charakterystycznych dla tych grup chorych tj. mutacji JAK V617F, a w przypadku jej nie znalezienia mu- tacji JAK w egzonie 12 dla pacjentów z czerwienicą. W przypadku pacjentów z nadpłytkowością i mielofibrozą - mu- tacji JAK V617F, CALR i MPL. Mutacje te wykluczają się wzajemnie, a zatem pacjent może mieć tylko jedną z nich. Około 20% pacjentów z nadpłytko- wością samoistną i mielofibrozą nie ma żadnej z ww. mutacji, są to tzw. pacjenci „potrójnie negatywni”. Ze względu na konieczność wykluczenia przewlekłej białaczki szpikowej wszyscy chorzy powinni mieć badanie w kierunku obecności genu BCR-ABL1. Różnicowanie Większość pacjentów, u których stwierdza się podwyższone parame- try czerwonokrwinkowe w morfologii krwi obwodowej – nie ma czerwienicy prawdziwej. Znacznie częściej mamy do czynienia z czerwienicą względną (spo- wodowaną zmniejszeniem objętości osocza) oraz czerwienicą wtórną (spo- wodowaną nadmiernym wydzielaniem Epo). Czerwienicę względną obserwuje się w przypadku stanów odwodnie- nia, najczęściej w przebiegu biegunki, znacznych obrzęków i/lub wysięków po lekach moczopędnych. Czerwienica wtórna może być następstwem pod- wyższonego stężenia Epo w przebiegu przewlekłego niedotlenienia tkanek lub produkcji Epo przez komórki guza. Bar- dzo rzadko ma tło genetyczne związane z mutacją prowadzącą do konstytutyw- nej aktywacji receptora Epo. Również w przypadku nadpłytkowo- ści zawsze powinno się wykluczyć jej wtórne przyczyny, takie jak: infekcje i stany zapalne, niedokrwistość z nie- doboru żelaza, guzy lite (np. rak jelita grubego, rak płuca), stan po usunięciu śledziony, stan po znacznej utracie krwi, przewlekły alkoholizm, krwiodawstwo, inne nowotwory układu krwiotwórcze- go. Także do włóknienia szpiku może prowadzić wiele różnych przyczyn poza mielofibrozą. Są to infekcje (gruź- lica, kiła), choroba Pageta, kolagenozy, nadczynność przytarczyc, niedobór witaminy D, przerzuty guzów litych do szpiku, inne choroby hematologiczne. Leczenie pacjentów z czerwienicą i nadpłytkowością Głównym problemem u pacjentów z czerwienicą i nadpłytkowością są tęt- nicze i żylne powikłania zakrzepowe. Dlatego też wybór terapii uzależnia się przede wszystkim od ryzyka powikłań zakrzepowych danego pacjenta. Pod- stawowe czynniki ryzyka zakrzepowego dla chorych na czerwienicę i nadpłytko- wość to wiek > 60 lat i przebycie epizodu zakrzepowo-zatorowego w przeszłości. Podstawą leczenia pacjentów z czer- wienicą czy nadpłytkowością z grupy niskiego ryzyka (≤60 roku życia, bez epizodów zakrzepowych w wywiadzie) są niskie dawki kwasu acetylosalicy- lowego (75mg–100mg). Dodatkowo w przypadku pacjentów z czerwieni- cą konieczne są krwioupusty mające na celu utrzymanie hematokrytu po- niżej 45%. U chorych na czerwienicę czy nadpłytkowość z grupy wysokiego ryzyka (>60 roku życia i/lub epizod zakrzepowo-zatorowy w wywiadzie) dodatkowo włącza się leczenie cytore- dukcyjne. Lekiem z wyboru od wielu lat pozostaje hydroksykarbamid (HU), w przypadku którego nie udowodnio- no działania leukemogennego czy też kancerogennego (poza zwiększoną czę- stością raka podstawnokomórkowego skóry). Hydroksykarbamid jest na ogół dobrze tolerowanym lekiem. Objawy niepożądane, które może powodować to cytopenie, owrzodzenia śluzówek i skó- ry, nietolerancja ze strony przewodu po- karmowego, gorączka.