Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 3/2019 (36)

12 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 3, czerwiec 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru U chorych młodszych (<30–40 roku życia) niektórzy eksperci preferują stosowanie interferonu alfa (INFα). Należy jednak podkreślić, że INFα czę- sto jest źle tolerowany, powoduje obja- wy grypopodobne (bóle kości i mięśni, gorączka, dreszcze), może wywoływać depresję, wpływać na czynność tarczy- cy. Aktualnie w Polsce jest refundowany interferon pegylowany (o przedłużonym działaniu), który jest na ogół lepiej to- lerowanym preparatem. Ponadto w Eu- ropie do leczenia czerwienicy został zarejestrowany ropeginterferon – nowa forma INFα o przedłużonymdziałaniu (iniekcje co 2–3 tygodnie). Preparat nie jest jeszcze w Polsce refundowany. Nowym lekiem zarejestrowanym do leczenia pacjentów z czerwienicą opornych/nietolerujących hydroksy- karbamidu jest ruksolitynib – inhi- bitor kinazy JAK1/2. Lek powoduje obniżenia hematokrytu < 45% u 95% leczonych, ponadto u większości pa- cjentów ze splenomegalią skutecznie zmniejsza rozmiar śledziony. Wykazuje także dużą aktywność jako lek zmniej- szający objawy ogólne czerwienicy, w szczególności świąd skóry. Wśród objawów niepożądanych należy zwrócić uwagę na działanie immunosupresyjne ruksolitynibu , powodujące zwiększone ryzyko infekcji. W Polsce ruksolitynib nie jest dostępny dla pacjentów z czer- wienicą ze względu na brak refundacji leku w tym wskazaniu. U wszystkich chorych na czerwienicę i nadpłytkowość należy zwrócić szcze- gólną uwagę na eliminację czynników ryzyka chorób układu krążenia takich jak otyłość, nadciśnienie, hyperchole- sterolemia, ze szczególnym uwzględnie- niem zaprzestania palenia tytoniu. Leczenie pacjentów z mielofibrozą Bardzo istotne dla rokowania i wła- ściwego leczenia pacjentów z mie- lofibrozą jest zakwalifikowanie w momencie rozpoznania do odpo- wiedniej grupy ryzyka. Powszechnie stosowaną skalą prognostyczną jest IPSS ( International Prognostic Scoring System ). IPSS bierze pod uwagę pięć czynników ryzyka przy rozpoznaniu: wiek >65 lat, obecność objawów ogól- nych, niedokrwistość (hemoglobina < 10 g/dL), podwyższoną liczbę leuko- cytów (> 25 x 109/L) oraz obecność blastów we krwi obwodowej (≥1%) Modyfikacją tego wskaźnika jest Dy- namic IPSS (DIPSS) , który uwzględ- nia te same parametry, jednak nie tylko w chwili rozpoznania, ale w trakcie przebiegu choroby. Wzależności od ilo- ści czynników chorzy są kwalifikowani do 4 grup ryzyka: niskiego, pośrednie- go-1, pośredniego-2 oraz wysokiego, różniących się istotnie czasem przeży- cia. Najnowszą modyfikacją jest skala DIPSS plus, która bierze pod uwagę trzy dodatkowe czynniki: zapotrzebo- wanie na przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych (KKCz), liczbę płytek krwi <100 G/l oraz niekorzystny kariotyp w badaniu cytogenetycznym. Strategia leczenia mielofibrozy zale- ży od stopnia zaawansowania choroby. Grupy ryzyka niska i pośrednia-1: Pa- cjenci z grupy niskiego ryzyka, jeżeli nie mają objawów choroby, nie mają wskazań do leczenia. U chorych z ob- jawową splenomegalią (bóle brzucha, uczucie rozpierania, wzdęcia) lecze- niem pierwszego wyboru jest doustny lek cytostatyczny – hydroksykarbamid (HU) . Lek ten przynosi poprawę trwa- jącą około roku u około jednej trzeciej pacjentów. U chorych z niedokrwisto- ścią stosuje się danazol , steroidy oraz talidomid , uzyskując poprawę trwają- cą kilka-kilkanaście miesięcy u około 15–20% chorych. Erytropoetyna jest zazwyczaj nieskuteczna u pacjentów z głęboką niedokrwistością, zależnych od przetoczeń krwinek czerwonych. Ponadto erytropoetyna stymulując po- zaszpikową hematopoezę może powo- dować powiększenie śledziony. Grupy ryzyka pośrednia-2 i wyso- ka: Jedyną terapią, która daje szansę wyleczenia choroby jest allogenicz- ne przeszczepienie szpiku kostnego . Jednakże, ze względu na duże ryzyko powikłań związane z tą metodą tera- pii, jest ona zarezerwowana tylko dla chorych o przewidywanym krótszym czasie przeżycia, tzn. należących do grupy ryzyka pośredniego-2 i wyso- kiego. Allotransplantacja u pacjen- tów z mielofibrozą wiąże się z wysoką śmiertelnością okołoprzeszczepową (około 30%%), przewidywany 3-let- ni czas przeżycia wynosi około 40%. Allotransplantacja jest zarezerwo- wana dla pacjentów młodszych (po- niżej 65. roku życia), bez istotnych poważnych chorób dodatkowych, z dostępnym dawcą rodzinnym lub niespokrewnionym. Decyzja o trans- plantacji powinna być zawsze podej- mowana wspólnie z pacjentem i jego bliskimi, poprzedzona szczegółowym objaśnieniem możliwych powikłań za- biegu. U pacjentów nie kwalifikujących się do allotransplantacji stosuje się lecze- nie objawowe, wg zasad wcześniej opi- sanych. Inhibitor kinazy JAK1/2 w leczeniu mielofibrozy Nowym lekiem zarejestrowanym do leczenia pacjentów z mielofibrozą w grupie pośredniego-2 i wysokiego ryzyka jest ruksolitynib – inhibitor ki- nazy JAK1 i JAK2. Lek ten istotnie re- dukuje rozmiar śledziony i znosi objawy ogólne u około 40% chorych. Wykazano również przedłużenie czasu przeżycia pacjentów leczonych ruksolitynibem , w porównaniu z chorymi otrzymujący- mi inną dostępną terapię. Najczęstsze objawy niepożądane związane z tym lekiem to małopłytkowość i niedokrwi- stość występujące u około 40% chorych. W Polsce ruksolitynib jest dostępny w ramach programu lekowego dla pacjentów z mielofibrozą w stopniu ryzyka pośrednim-2 i wysokim, z nasi- lonymi objawami ogólnymi i powięk- szoną śledzioną (co najmniej 5 cmpod łukiem żebrowym lewym). Niestety restrykcyjne kryterium wy- łączenia z programu lekowego pacjen- tów z niedostatecznym zmniejszeniem śledziony po 6 miesiącach, uniemoż- liwia kontynuację leczenia wielu cho- rym odnoszącym korzyść z terapii ruksolitynibem . Co więcej, odstawienie leku naraża pacjentów na gwałtowny powrót objawów ogólnych i ponowne powiększenie śledziony. Środowisko polskich hematologów i pacjentów z nowotworami krwi od dawna czyni starania o zmianę tego niewłaściwego kryterium wyłączenia z programu le- kowego ruksolitynibem .