Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 3/2019 (36)

9 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 3, czerwiec 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru pod mikroskopem czyli tzw. leuko- gramem. Daje on znacznie więcej in- formacji niż rozmaz oceniany przez analizator hematologiczny. Punkcja szpiku daje możliwość wglądu wmor- fologię komórek układu krwiotwór- czego, służy do pobrania materiału do badania cytogenetycznego wy- krywającego chromosom Filadelfia oraz inne dodatkowe zaburzenia cyto- genetyczne, które mogą mieć znacze- nie rokownicze. W przypadku braku możliwości uzyskania odpowiedniej liczby dzielących się komórek, wy- maganej do miarodajnej oceny ka- riotypu wykonuje się badanie krwi lub szpiku metodą FISH (tzw. hybry- dyzacja fluorescencyjna in situ ). Przy pomocy jakościowej polimerazowej reakcji łańcuchowej poprzedzonej odwrotną transkrypcją (RT-PCR) lub jej ilościowej odmiany (RQ-PCR) możliwe jest wykrywanie we krwi ob- wodowej lub w szpiku produktu genu BCR/ABL1 . Badanie ilościowe wyko- nuje się także w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Jest ono szczególnie przy- datne u chorych którzy osiągnęli całko- witą odpowiedź cytogenetyczną (stan, w którym znika chromosom Filadelfia w badaniu szpiku), gdyż tylko ta meto- da daje wówczas możliwość kontrolo- wania dalszej odpowiedzi na leczenie. Terapia inhibitorami kinazy tyrozynowej Aktualnym celem leczenia prze- wlekłej białaczki szpikowej jest mak- symalna redukcja liczby komórek białaczkowych zawierających gen BCR/ABL1 – aż do momentu kie- dy stają się niewykrywaln e. Cel ten osiągany jest u większości chorych po przeszczepieniu szpiku od dawcy spo- krewnionego lub niespokrewnionego (transplantacja allogeniczna) i w tej grupie chorych równoznaczny jest z wyleczeniem. Osiągnięcie tzw. głębokiej odpowiedzi molekularnej (oznaczającej minimal- ną, wykrywaną mimo leczenia liczbę komórek białaczkowych) możliwe jest obecnie także u znacznej liczby pacjen- tów leczonych inhibitorami kinazy ty- rozynowej. Jej osiągnięcie i utrzymanie przez odpowiednio długi czas otwiera możliwość podjęcia próby całkowite- go odstawienia leczenia i uzyskania tzw. długotrwałego przeżycia wolnego od powrotu do leku (ang. Treatment- -Free Remission ; TFR) u ok. 40–50% chorych. Terapia pacjentów z przewlekłą bia- łaczką szpikową polega najczęściej na podawaniu leków, a w rzadkich przy- padkach na wykonaniu przeszczepie- nia szpiku, lub stosowaniu kombinacji obu tych metod. Początkowo, do chwili potwierdzenia obecności chromosomu Filadelfia lub genu BCR/ABL1, dopusz- czalne jest stosowanie preparatów hy- droksymocznika. Preferowanym leczeniem pierwsze- go wyboru chorych na przewlekłą białaczkę szpikową w fazie przewle- kłej jest podawanie leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej jak: imatynib, nilotynib , bosutynib lub dazatynib . Jedynym z inhibitorów kinazy tyrozynowej refundowanym w Polsce w leczeniu pierwszego wy- boru jest imatynib – inhibitor kinazy tyrozynowej 1. generacji. Leki 2. gene- racji ( nilotynib, bosutynib, dazatynib ) mimo że są zarejestrowane w takim wskazaniu nie uzyskały refundacji w terapii pierwszej linii i są refundowa- ne w leczeniu kolejnych linii u chorych z niepowodzeniem lub nietolerancją uprzedniego leczenia imatynibem . Ponatynib jest inhibitorem ki- naz 3. generacji zarejestrowanym do stosowania u dorosłych chorych na przewlekłą białaczkę szpikową w fazie przewlekłej, w fazie akcele- racji oraz w fazie kryzy blastycznej z opornością lub nietolerancją lecze- nia dazatynibem lub nilotynibem , lub u pacjentów leczonych uprzed- nio jakimkolwiek inhibitorem kinazy z mutacją genu ABL o typie T315I. Ponatynib jest jedynym inhibitorem ki- nazy skutecznym w leczeniu oporności przewlekłej białaczki szpikowej zwią- zanej z wystąpieniem tej mutacji. Do tej pory lek ten nie uzyskał w Polsce refundacji, dostępny jest w ramach programu Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych (RDTL) po uzyska- niu zgody Ministerstwa Zdrowia na rozpoczęcie leczenia. Wymagana jest również zgoda na kontynuację terapii ponatynibem , która wydawana jest na okres 3 miesięcy po udowodnieniu jego skuteczności. Transplantacja szpiku Decyzja o przeprowadzeniu allo- genicznego przeszczepienia szpiku musi być podjęta indywidualnie na podstawie analizy ryzyka dotyczą- cego przebiegu przewlekłej białacz- ki szpikowej (wskaźniki rokownicze Sokala, HASFORDA, EUTOS, ELTS), ryzyka samej transplantacji (wskaźnik EBMT) oraz uwzględniać preferencje pacjentów, gdyż jest to leczenie obar- czone dużym ryzykiem niekorzyst- nych powikłań ze zgonem włącznie (dotyczącym ok. 18–25% chorych). Poszukiwanie dawcy do allogenicz- nej transplantacji powinno być prze- prowadzone, gdy w chwili diagnozy występują niekorzystne czynniki ro- kownicze lub leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej pierwszej linii kończy się niepowodzeniem. Zasto- sowanie przeszczepienia allogeniczne- go można rozważyć u chorych w fazie przewlekłej z mutacją T315I, u których terapia ponatynibem nie była skuteczna, a także u chorych w fazie przewlekłej z niepowodzeniem lub nietolerancją przynajmniej dwóch linii leczenia inhi- bitorami kinazy. Odstawienie terapii Od 2007 roku u chorych optymal- nie odpowiadających na terapię i uzyskujących głęboką odpowiedź molekularną podejmuje się próby od- stawienia leczenia inhibitorami kina- zy, co jest przedmiotem wielu badań. Pierwsze z nich (STIM1) obejmowało stu pacjentów, u których odstawio- no imatynib po osiągnięciu trwającej > 2 lata głębokiej odpowiedzi mole- kularnej (tzw. MR4.5). Skumulowany odsetek przeżycia wolnego od ponow- nego pojawienia się produktu genu BCR/ABL1 i konieczności ponowne- go wdrożenia leczenia po 8 latach od zakwalifikowania pierwszego pacjen- ta i 50 miesięcznym średnim okresie obserwacji utrzymuje się na poziomie 40%. Podobne wyniki (odsetek pa- cjentów bez konieczności powrotu do leczenia ok. 40–50%) uzyskiwane są