Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2019 (38)

10 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru ryzyka ocenionego w momencie rozpo- znania i dostosowanego do odpowiedzi na leczenie. Większość chorych opornych na leczenie pierwszej linii można zidentyfikować za pomocą badania pozytonowej tomografii emisyjnej sprzężonej z tomografią komputerową (PET/TK) wykonywanego już po drugim cyklu chemioterapii. Utrzymywanie się aktywności me- tabolicznej w miejscach wyjściowo zajętych przez chłoniaka powyżej aktywności metabolicznej wątroby (punktacja 4 i 5 w skali z Deauville) świadczy o oporności na stosowane leczenie. Chorzy ci wymagają nowego innowacyjnego podejścia celem popra- wy rokowania. Postępowanie dotyczące leczenia pierwszoliniowego nieklasyczne- go chłoniaka Hodgkina jest w wielu szczegółach odmienne od tego, jakie się stosuje przy terapii klasycznej postaci chłoniaka Hodgkina. Pierw- sza różnica dotyczy chorych z posta- cią wczesną. Preferowanym sposobem postępowania jest radioterapia, choć niektórzy zalecają również tylko ob- serwację. W przypadku zaawansowa- nej postaci zwykle należy rozważyć leczenie chemioterapią. Oprócz proto- kołu ABVD rekomenduje się również klasyczny protokół CHOP21 ( cyklo- fosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon ). Ze względu na obecność antygenu CD20 na komórkach nowotworo- wych w tej postaci chłoniaka Hodgki- na niektórzy zalecają chemioterapię w skojarzeniu z immunoterapią prze- ciwciałem antyCD20 tj. rytuksyma- bem . Protokół R-CHOP polecany jest w szczególności dla chorych z obec- nością objawów ogólnych, ponieważ są oni obarczeni większym ryzykiem wystąpienia transformacji do chło- niaka z dużych komórek B bogatego w limfocyty T. Zmiany przetrwałe, bez względu na ich aktywność metabolicz- ną w badaniu PET/TK, można poddać napromienianiu po zakończeniu che- mioterapii. Leczenie chorych na chłoniaka Hodgkina powinno odbywać się w jednostce o co najmniej drugim stopniu referencyjności. Leczenie wg protokołu ABVD może się odbywać na oddziale dziennym z wyjątkiem pierwszego podania leków, które zagrożone jest wystąpieniem zespołu lizy guza. Leczenie wg protokołu BEACOPP musi się odbywać w ramach hospitalizacji stacjonarnej. Ci ostatni chorzy wymagają zastosowania czynników wzrostu od 4. dnia chemioterapii, również w trakcie podawania II części cyklu BEACOPP. Wszyscy chorzy powinni mieć możliwość zgłoszenia się na oddział stacjonarny w przypadku wystąpienia gorączki powyżej 38 o C. Ocenę skuteczności leczenia nale- ży przeprowadzić za pomocą badania PET/TK wykonywanego 4–6 tygodni po zakończeniu zaplanowanej che- mioterapii przed ewentualną radiote- rapią uzupełniającą. Dodatni wynik badania w skali Deauville ocenianej na 5 wskazuje na konieczność weryfika- cji histopatologicznej aktywnej zmia- ny. W przypadku zmian aktywnych w stopniu Deauville 4 biopsja jest rów- nież wskazana, alternatywnie należy obowiązkowo zastosować radioterapię uzupełniającą. Badania kontrolne Po zakończeniu leczenia w pierw- szym roku badania kontrolne po- winny odbywać się co 3 miesiące, w drugim roku co 4 miesiące, a w ko- lejnych latach co pół roku. Po 5 latach kontrole powinny być prowadzone raz w roku, pod kątem występowa- nia późnych powikłań leczenia (kar- diomiopatii poantracyklinowej) oraz wtórnych nowotworów w szczególno- ści u chorych poddanych radioterapii. W trakcie wizyty kontrolnej należy przeprowadzić badanie podmioto- we i przedmiotowe oraz wykonać badania morfologii krwi, OB, CRP i aktywności LDH. Badania obrazowe należy wykonywać tylko w przypadku podejrzenia wznowy wysuniętej albo na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego lub badań dodatko- wych. Nie wolno wykonywać badań obrazowych takich jak PET/TK czy TK o ile nie ma innych sygnałów zagroże- nia wznową choroby. Leczenie drugoliniowe i kolejnych linii Standardowym leczeniem opornych postaci chłoniaka Hodgkina jest che- mioterapia II linii, po której w przypad- ku dobrej odpowiedzi przeprowadza się autologiczną transplantację komórek krwiotwórczych. Długoletnie przeżycia tak leczonych chorych nie przekraczają 50%. Jeśli wznowa choroby występuje dłu- żej niż rok po zakończeniu leczenia należy pobrać materiał do badania histopatologicznego celem weryfika- cji wznowy, szczególnie jeśli wznowa dotyczy miejsca uprzednio niezajętego przez chłoniaka. Wybór chemioterapii drugiej linii zależy od doświadczenia ośrodka i lekarza prowadzącego. Naj- częściej stosuje się IGEV ( ifosfamid, gemcytabina, winorelbina, prednizo- lon ), ICE ( ifosfamid, etopozyd, kar- bolatyna ), DHAP ( deksametazon, cytarabina, cisplatyna ), ESHAP ( eto- pozyd, metylprednizolon, cytarabina, cisplatyna ). Można rozważyć również zastosowanie 2 cykli BEACOPPesk o ile nie przekroczono dawki kumula- cyjnej antracyklin. Nie ma dowodów, aby któryś ze stosowanych protokołów miał przewagę jeden nad drugim. Po 2 cyklach chemioterapii II linii należy wykonać badanie PET/TK. Jeśli uzyskano u chorego całkowitą remisję choroby (CR) niezwłocznie należy kierować do współpracującego ośrodka transplantacyjnego celem pobrania komórek macierzystych do leczenia chemioterapią wysokodawkową wspomaganą własnymi komórkami układu krwiotwórczego – tzw. transplantacja autologicznych komórek układu krwiotwórczego – auto-SCT. Optymalnie pobranie komórek po- winno się odbyć w trakcie kolejnych