Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2019 (38)

5 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru zrastania się w pakiety. Często stwier- dza się zajęcie innych narządów lim- fatycznych, na przykład śledziony czy pierścienia Waldeyera (układ chłonny gardła), rzadziej natomiast narządów pozalimfatycznych, takich jak skóra, przewód pokarmowy (głównie dwu- nastnica), przydatki oka, piersi, jądra. Większość pacjentów w momencie rozpoznania ma zaawansowaną cho- robę w stopniu III lub IV według zmo- dyfikowanej w Lugano skali z Ann Arbor, a jedynie 1/3 chorych jest w sta- dium zaawansowania I–II. Rokowanie Rokowanie u chorych na chłonia- ka grudkowego zależy od stopnia za- awansowania klinicznego i czynników rokowniczych wchodzących w skład międzynarodowych wskaźników pro- gnostycznych, takich jak FLIPI czy FLIPI 2. Na indeks FLIPI składają się takie niekorzystne parametry jak: • • wiek ≥ 60 lat, • • stopień zaawansowania klinicznego według Ann Arbor III–IV, • • stężenie hemoglobiny <12 g/dl, • • liczba zajętych miejsc węzłowych > 4, • • nieprawidłowa aktywność dehydro- genazy mleczanowej (LDH). Niekorzystne parametry wchodzące w skład FLIPI2 to: • • wiek ≥ 60 lat, • • naciek szpiku kostnego, • • stężenie hemoglobiny < 12 g/dl, • • obecność masy węzłowej > 6 cm, • • podwyższone stężenie β2-mikroglobuliny. Leczenie Przebieg kliniczny chorych na chło- niaka grudkowego jest heterogenny, niektórzy chorzy przez lata nie wyma- gają leczenia, a u innych pacjentów szybko dochodzi do progresji choroby. Decyzja, czy u chorego na chłoniaka grudkowego można zastosować po- wszechną w indolentnych chłoniakach nie-Hodgkina strategię uważnej obser- wacji ( watch and wait ), czy też wymaga on włączenia leczenia, zależy od kla- syfikacji histopatologicznej chłoniaka, stopnia klinicznego zaawansowania według Lugano, a w stadiach zaawan- sowanych – od kryteriów opracowa- nych przez GELF ( Group d’Étude des Lymphomes Folliculaires ) lub BNL ( Bri- tish National Lymphoma ). Około 15–30% chorych na chłonia- ka grudkowego w stopniu histopa- tologicznego zaawansowania G1-G2 ma ograniczone stadium chłoniaka, tj. I–II według klasyfikacji z Lugano. U chorych tych należy podjąć próbę radykalnej terapii pomimo, iż pacjenci nie mają klasycznych wskazań do roz- poczęcia leczenia. Uważa się, że w przypadku ograniczonego chłoniaka grudkowego, w przeciwieństwie do stadiów zaawansowanych jest szansa na całkowite wyleczenie. Najsilniej rekomendowanym, w tym przez ESMO ( European Society for Medical Oncology ) i NCCN ( National Comprehensive Cancer Network ), po- stępowaniem jest radykalna radio- terapia miejsc pierwotnie zajętych (ISRT, involved-site radiotherapy ) w dawce 24–30 Gy. Chorzy na chłoniaka grudkowego o podtypach G1 lub G2 w zaawan- sowanym stadium choroby, tj. III lub IV według klasyfikacji z Lugano, po- winni być leczeni wtedy, gdy spełnione są kryteria GELF lub BNL. Obecność co najmniej jednego z tych kryteriów stanowi wskazanie do rozpoczęcia te- rapii. U takich chorych rekomenduje się immunochemioterapię w oparciu o rytuksymab (R) bądź obinutuzumab (O) w połączeniu z bendamustyną , schematem CHOP lub CVP, a więc schematy R-B, R-CHOP lub R-CVP albo O-B, O-CHOP lub O-CVP. Wyżej wymienione schematy immunoche- mioterapii mają równorzędną katego- rię rekomendacji według NCCN. U chorych starszych bądź u pa- cjentów z przeciwskazaniami do systemowej immunochemioterapii preferowanym sposobem leczenia jest monoterapia rytuksymabem. U chorych na chłoniaka grudkowe- go, którzy osiągną całkowitą (CR) lub częściową (PR) remisję po leczeniu in- dukującym rekomenduje się leczenie podtrzymujące przeciwciałemmonoklo- nalnym ( rytuksymab lub obinutuzumab ) co 2 miesiące przez 2 lata. Leczenie po nawrocie U chorych na chłoniaka grudkowego w pierwszym lub kolejnym nawrocie choroby, którzy wymagają leczenia, rekomendowanych jest kilka metod postępowania, a wybór rodzaju terapii zależy od odpowiedzi na leczenie 1. li- nii i czasu jej trwania, wieku chorego, jego stanu ogólnego i chorób towa- rzyszących. Jeśli odpowiedź na lecze- nie 1. linii utrzymywała się powyżej 24 miesięcy można powtórzyć ten sam schemat immunochemioterapii oraz zastosować leczenie podtrzymujące ry- tuksymabem co 3 miesiące przez 2 lata. W leczeniu chorych, którzy mają wczesny nawrót chłoniaka grudko- wego, tj. poniżej 12–24 miesięcy za- leca się wybór chemioterapii, która nie była wcześniej stosowana, np. ben- damustyna po CHOP lub odwrotnie. Rytuksymab powinien być łączony z chemioterapią tylko wówczas, jeśli odpowiedź na wcześniejsze leczenie za- wierające rytuksymab trwała powyżej 6–12 miesięcy od jego zakończenia. W przypadku oporności na rytuk- symab zaleca się leczenie skojarzone obinutuzumabem w połączeniu z benda- mustyną (O-B). Inne rekomendowane przez NCCN leki u chorych z nawrotem chłoniaka grudkowego lub opornością to idelalisib czy lenalidomid. Przeszczepienia W drugiej i kolejnych remisjach chłoniaka grudkowego rekomenduje się u młodszych chorych konsolidację remisji za pomocą przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych ko- mórek macierzystych (auto-HSCT). Przeszczepienie allogenicznych krwio- twórczych komórek macierzystych (al- lo-HSCT) jest jedyną metodą terapii dającą szansę na wyleczenie w zaawan- sowanych postaciach choroby. Komórki chłoniaka grudkowego są bardzo wrażliwe na reakcję przeszczep przeciwko chłoniakowi (GvL), która jest silniej wyrażona w chłoniakach in- dolentnych niż w agresywnych.