Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2019 (38)

9 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru Pole obejmuje obszar od podstawy czaszki do kątów przepony. Ze wzglę- du na dużą liczbę nawrotów (20–30%) przy zastosowaniu wyłącznie tej me- tody leczenia uważano za konieczne wdrożenie leczenia systemowego. Era leczenia systemowego chłoniaka Hodgkina rozpoczęła się w roku 1963, kiedy Vincent Theodore DeVita z Na- tional Cancer Institute w USA (NCI) rozpoczął badanie nad schematem MOPP ( mechloretamina, winkrystyna, prokarbazyna, prednizolon ), który stał się wkrótce schematem referencyjnym. Był to pierwszy schemat chemiote- rapii skojarzonej (zastosowanie kil- ku leków w jednej terapii), nie tylko w leczeniu chłoniaka, ale w onkolo- gii w ogóle, za pomocą którego uda- ło się uzyskać trwałe odpowiedzi w postaci zaawansowanej choroby nowotworowej, która wcześniej była nieuleczalna. Dało to początek roz- woju onkologii klinicznej. Schemat MOPP charakteryzował się jednak dużą toksycznością: powodo- wał niepłodność u niemal wszystkich leczonych mężczyzn i kobiet >30 r.ż., a ryzyko białaczki wtórnej wynosiło 2–3%. Fakt, że 15–30% chorych nie osiągało całkowitej remisji, a tylko około 50% mogło zostać wyleczo- nych, skłaniało do poszukiwań bar- dziej efektywnego schematu. W latach 70. zaczęto stosować schemat ABVD składającego się z doksorubicyny, ble- omycyny, winblastyny i dakarbazyny, wprowadzony przez prof. Bonadonnę jako leczenie ratujące w nawrocie po MOPP. W latach 80. schemat ABVD wprowadzono do pierwszej linii le- czenia. Ze względu na dużą liczbę nawrotów (20–30%) przy zastosowaniu wyłącz- nie tej metody leczenia, wprowadzono we wczesnej postaci chłoniaka Hodg- kina o korzystnym rokowaniu leczenie skojarzone – chemioterapię z radiotera- pią. Aktualnym standardem postępo- wania we wczesnej postaci chłoniaka Hodgkina bez obecności niekorzyst- nych czynników rokowniczych jest podanie 2 cykli ABVD z uzupeł- niającą radioterapią obszarów zaję- tych wyjściowo do dawki całkowitej 20–30Gy. W postaci wczesnej z obec- nością czynników ryzyka w badaniach wykazano równorzędną skuteczność 4 i 6 cykli chemioterapii oraz równo- ważność radioterapii obszarów wyj- ściowo zajętych w porównaniu do pól płaszczowych. Chorzy bez czynników ryzyka leczeni są 2 cyklami chemiote- rapii ABVD z następową radioterapią uzupełniającą. Chorych z czynnikami ryzyka leczy się dłużej – co najmniej 4 cyklami chemioterapii również z na- stępową radioterapią obszarów zaję- tych wyjściowo do dawki całkowitej 30Gy. Po drugim cyklu leczenia zale- cane jest wykonanie badania PET/TK oceniającego wczesną odpowiedź na leczenie. U chorych nie odpowiadają- cych na leczenie można terapię zinten- syfikować do schematu BEACOPPesk ( bleomycyna, etopozyd, doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prokar- bazyna, prednizon ). Alternatywnym sposobem leczenia chorych z postacią wczesną i obecnością czynników ryzy- ka, zalecanym przez grupę niemiecką, jest zastosowanie 2 cykli BEACOPP eskalowanych od początku oraz 2 cykli ABVD z następową radioterapią miejsc wyjściowo zajętych. Według najnow- szych standardów to leczenie można zastosować zarówno u chorych z i bez zmiany masywnej w śródpiersiu. Leczenie chorych z postacią zaawan- sowaną jest dłuższe i wymaga podania co najmniej 6 cykli chemioterapii. Le- czenie wszystkich chorych wg proto- kołu ABVD wymaga oceny wczesnej odpowiedzi (po 2. cyklu chemioterapii) za pomocą badania PET/TK. Aby taka ocena była miarodajna, badanie PET/ TK należy wykonać na 1–3 dni przed podaniem 3. cyklu ABVD. W przy- padku utrzymywania się aktywnych metabolicznie zmian, należy zmienić leczenie np. na protokół BEACOPPesk lub chemioterapię BGD ( bendamusty- na, gemcytabina, deksametazon ) z na- stępową autologiczną trasnplantacją komórek krwiotwórczych. Ze względu na wspomniane wczesne niepowodze- nia leczenia (5% chorych w trakcie le- czenia, a drugie 15% po zakończeniu leczenia), powstały bardziej intensyw- ne schematy, jak wspomniany cykl BEACOPP w dawkach eskalowanych, stosowany zwłaszcza przez grupę nie- miecką i francuską. Nie wszyscy ba- dacze akceptują rutynowe stosowanie schematu BEACOPP z uwagi na jego wyższą wczesną i późną toksyczność w porównaniu do ABVD. Za pomocą leczenia 1. linii można wyleczyć oko- ło 70–85% pacjentów z zaawansowaną postacią chłoniaka Hodgkina, jednak rokowanie chorych opornych jest złe – prawdopodobieństwo przeżycia 3 lat od rozpoznania wynosi tylko 30%. Kierunek trwających obecnie badań to przede wszystkim wykorzystanie badania PET/TK do szeroko pojętej optymalizacji chemio- i radiotera- pii zarówno w postaci wczesnej, jak i zaawansowanej. Niestety ryzyko po- wikłań związanych z leczeniem jest na- dal istotne. Obecnie wysiłek badaczy zmierza do osiągnięcia jak najwyż- szej wyleczalności przy jednoczesnej minimalizacji powikłań, zwłaszcza w grupie chorych dobrze rokujących. Bardziej precyzyjna diagnostyka i do- kładna ocena czynnikówpredykcyjnych, w tym głównie ocena wczesna wyniku leczenia za pomocą PET/TK, umożliwia dostosowanie leczenia odpowiednio do Tabela 2. Pięciostopniowa skala Deauville stosowana w ocenie badania PET/TK Stopień Wychwyt znacznika Interpretacja 1 brak wychwytu Badanie negatywne 2 Wychwyt ≤ śródpiersie Badanie negatywne 3 wychwyt > śródpiersie ≤ wątroba Badanie negatywne 4 wychwyt nieznacznie większy niż wychwyt wątroby, w dowolnej lokalizacji Badanie dodatnie 5 = znaczący wzrost wychwytu w dowolnej lokalizacji i/lub nowa lokalizacja wychwytu Badanie dodatnie