Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 1/2020 (40)

Temat numeru „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 1, luty 2020 11 Projekt realizowany ze środków PFRON infekcje bakteryjne i wirusowe (np. wirus EBV), środowisko- we, promieniowanie jonizujące. Nie można wskazać jedno- znacznie jednego czynnika, do końca przewidzieć, u kogo rozwinie się ta choroba. Czy poprzez czynniki genetyczne mamy rozumieć czyn- niki dziedziczone rodzinnie tzw. germinalne, czy tzw. somatyczne, środowiskowe? Na pewno obserwujemy rodzinną predyspozycję do nowo- tworów i takie informacje uzyskujemy podczas wywiadu. Mogą występować wrodzone zaburzenia genetyczne, takie jak neurofibromatoza, zespół Downa, ataksja-teleangiektazja, która predysponują do częstszego zachorowania na nowo- twory. Zdarza się tak, że dochodzi do mutacji somatycznych, czyli pod wpływem czynnika spustowego, np. środowiskowego dochodzi do niepohamowanego rozrostu blastów białaczko- wych, co daje nam obraz ostrej białaczki. Istotną rolę w pato- genezie ALL przypisuje się zmianom w genomie komórek białaczkowych. Patogeneza ALL charakteryzuje się licznymi zaburzeniami genetycznymi obejmującymi mutacje punkto- we, amplifikacje czy zaburzenia cytogenetyczne. Choroba dotyczy głównie dzieci, które często nie potrafią zakomunikować tego, co się dzieje w ich organizmie. Wo- bec tego, na co powinni zwrócić szczególną uwagę rodzice? Rodzice są najlepszymi obserwatorami, ponieważ są ze swoi- mi dziećmi przez cały czas. Poza tymi typowymi objawami os- trej białaczki limfoblastycznej, chciałabym zwrócić uwagę na występowanie tzw. objawów ogólnych. Jeśli u dziecka pojawi się stan gorączkowy o niejasnej etiologii, czyli nie można go połączyć z infekcją, zakażeniem, jest to niepokojący objaw. Powinno się zwrócić również uwagę na nawracające infekcje na przełomie ostatnich 8 tygodni, które trudno poddają się konwencjonalnemu leczeniu ambulatoryjnemu. Powinien to być sygnał dla rodziców, aby zgłosili się do lekarza pierw- szego kontaktu w celu wykonania podstawowego badania krwi, czyli morfologii. Innym niepokojącym objawem może być utrata masy ciała czy łaknienia nie spowodowane żadną dietą. Usposobienie dziecka chorego na ostrą białaczkę lim- foblastyczną w większości przypadków się zmienia. Istnieje szereg objawów specyficznych wynikających z niedokrwisto- ści (anemii), takich jak: osłabienie, męczliwość, utrata masy ciała i łaknienia, zmiana aktywności fizycznej na bardziej bierną. Efektem wyparcia prawidłowego krwiotworzenia w szpiku przez limfoblasty jest neutropenia, czyli spadek liczby neutrofilów – komórek odpowiedzialnych za naszą odpor- ność. Powoduje to nawracające infekcje (zapalenie ucha czy gardła), które nie mają charakteru samoograniczającego się. Najczęściej nie poddają się leczeniu antybiotykami. Kolej- nymi objawami, które związane są z małopłytkowością, jest pojawienie się sińców, zaczerwień, czerwonych plamek, które nazywamy wybroczynami, lub krwawienia, np. z nosa albo ze śluzówek jamy ustnej. To są najczęstsze objawy, które powin- ny zaniepokoić. Do dodatkowych objawów, występujących u części dzieci, można zaliczyć powiększone węzły chłonne. U niektórych dzieci jest to pierwszy objaw, na który zwra- cają uwagę rodzice. Pojawiają się też dolegliwości bólowe brzucha, z powodu powiększenia narządów miąższowych – wątroby czy śledziony, a także zaparcia lub biegunki. Rzadziej manifestowanym objawem są bóle kostno-stawowe, głównie bóle nocne. Choroba ma przebieg ostry i wymaga natychmiastowego działania, jak wygląda standardowe leczenie? Choroba ma przebieg ostry i szybko postępujący, czyli bez leczenia pacjent nie ma szans na przeżycie. Choroba bardzo szybko się rozwija i nieleczona doprowadza do śmierci chore- go. Powinna być rozpoznana jak najszybciej za pomocą naj- prostszego badania, jakim jest morfologia krwi z rozmazem. W większości przypadków już w tym badaniu dostrzeżemy nieprawidłowości hematologiczne charakterystyczne dla ostrej białaczki limfoblastycznej, czyli niedokrwistość, małopłytko- wość. Z kolei liczba leukocytów może zachowywać się różnie, ich liczba może być podwyższona (hiperleukocytoza) lub też obniżona. W tej sytuacji pomocny będzie rozmaz krwi ob- wodowej, w którym możemy uwidocznić nieprawidłowe komórki tzw. blasty. Ostateczne rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej stawiane jest na podstawie badania szpiku kostnego. Leczenie polega na wdrożeniu wielolekowej poliche- mioterapii. Większość leków cytostatycznych podajemy dożyl- nie, część doustnie. Jest to długi proces, zazwyczaj dwuletni, który składa się odpowiednich faz leczenia: indukcji, konsoli- dacji, reindukcji, leczenia podtrzymującego. Każdy z tych etapów ma swoją funkcję, a w efekcie finalnym ma doprowa- dzić do wyleczenia pacjenta na całe życie. Jest też nowa, obiecująca terapia, która ma inny sposób działania niż klasyczne cytostatyki. Jakie to są leki? Obecnie pojawiają się nowe leki, metody terapeutyczne. W przypadku białaczki limfoblastycznej jest to immunote- rapia. Przede wszystkim mamy do dyspozycji lek Blincyto ( blinatumomab ), bispecyficzne ciało. Istota działania tej czą- steczki polega na stworzeniu pomostu pomiędzy komórką białaczkową a receptorem, który łączy się z limfocytem. Komórka białaczkowa musi być odpowiednio zidentyfikowa- na i wywodzić się z prekursora limfocytu B oraz posiadać na swojej powierzchni antygen CD19. W ten sposób aktywuje się limfocyt, który następnie niszczy komórkę białaczkową. Jest to doskonałe leczenie, które pozwala nam wyeradyko- wać (zwalczyć całkowicie) ostrą białaczkę limfoblastyczną na poziomie molekularnym, cytogenetycznym, co spowoduje zniszczenie resztkowych komórek nowotworowych. W tym momencie, na dalszym etapie, możemy pomyśleć o prze- szczepieniu szpiku kostnego, co w istotny sposób zwiększa efektywność przeszczepu i prowadzi do uzyskania wielolet- niej remisji bez objawów choroby. Standardowe leczenie chemioterapią trwa dwa lata. Czy immunoterapia skraca czas leczenia? Immunoterapia nie jest leczeniem pierwszego rzutu i nie jest też dedykowana dla wszystkich pacjentów. Jest zarezerwowa- na dla pacjentów opornych na pierwotne leczenie oraz po wznowach, którzy zrealizowali dwie linie leczenia bez spodzie- wanej remisji. Leczenie to jest istotnie krótsze, ponieważ jedna kuracja trwa 28 dni, i jest przeprowadzana co 2 tygodnie. Do- puszcza się zrealizowanie maksymalnie 4,5 kuracji, aczkolwiek poziom choroby resztkowej już po 2 kuracjach będzie praw- dopodobnie negatywny. Chorzy mogą zatem otrzymać 2 cykle leczenia. Osobom, u których po 2 cyklach leczenia uzyskano całkowitą remisję, można podać maks. 3 dodatkowe cykle tera- pii konsolidacyjnej, w zależności od wyników indywidualnej oceny. Niestety obecnie ta terapia nie jest w Polsce refundowa- na dla dzieci. Rozmawiała Aleksandra Rudnicka