Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 2/2020 (41)

Jakość życia w chorobie nowotworowej Projekt realizowany ze środków PFRON „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 2, kwiecień 2020 26 Dr hab. n. med. Piotr Korczyński od wielu lat pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM. Specjalista chorób wewnętrznych i chorób płuc. Zajmuje się szczególnie obszarem pneumonologii interwencyjnej (bronchoskopia, wewnątrzoskrzelowe USG, zabiegi na opłucnej) oraz rozwojem nowoczesnych technologii medycznych. W 2019 r. jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce wprowadził nową technologię leczenia chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym za pomocą cewników tunelowanych (IPC). Cewnik tunelowany – nowa metoda leczenia nowotworowego płynu w opłucnej Przyczyny płynu w opłucnej Wg danych amerykańskich płyn w opłucnej stwierdza się u około 1,5 miliona osób rocznie. Najczęstszą przyczyną płynu w opłucnej jest zastoinowa niewydolność serca (CHF) – 36,3%, częstość nowotworowego wysięku opłucnowego (MPE) wynosi 14,5%. Polskie dane epidemiologiczne, pokazują że u chorych przyjmowanych do oddziałów internistycznych i chirurgicznych najczęstszą przyczyną płynu w opłucnej jest niewydolność serca (37,4%), na dru- gim miejscu płyn w przebiegu zapalenia płuc (19,5%) a kolejne miejsce zajmują płyny nowotworowe (15,4%). Rozpoznanie Obecność płynu w opłucnej stwierdzoną w badaniu przed- miotowym potwierdza się w badaniu radiologicznym (ruty- nowe RTG klatki piersiowej lub tomografia komputerowa klatki piersiowej) lub w badaniu ultrasonograficznym (USG). Badanie USG jest obecnie preferowanym narzędziem diagnostycznym, charakteryzuje się wysoką czułością. Za pomocą zwykłej sondy USG można zobaczyć już kilkadziesiąt ml płynu, a w badaniu radiologicznym dopie- ro 200-300 ml. Dlatego USG uznaje się za wzorcową metodę diagnostyczną, wykorzystywaną również przy zabiegach (nakłuciach i drenażach). Praktyka kliniczna wskazuje, że nie zawsze nakłuwamy opłucną, w przypadku podejrzenia płynu w opłucnej u chorego z niewydolnością serca, wątro- by lub nerek płyn ma zazwyczaj charakter przesięku, należy w pierwszej kolejności zintensyfikować leczenie tych chorób. Gdy płyn w opłucnej nie ustępuje pod wpływem leczenia, powoduje objawy kliniczne, należy rozszerzyć diagnostykę i wykonać nakłucie opłucnej czyli toracentezę. Toracentezę wykonujemy również w przypadkach podejrzenia płynu o charakterze wysięku, który może towarzyszyć chorobom zapalnym, nowotworowym, układowym. Ocena makroskopowa płynu i jego badania laboratoryjne pozwalają u wielu chorych ostatecznie wyjaśnić przyczynę jego obecności. Prawidłowy płyn w jamie opłucnej ma przej- rzystą, słomkową barwę. Krwisty płyn może wskazywać na chorobę nowotworową, uszkodzenie mechaniczne lub zator tętnicy płucnej. W przypadku zakażenia, ropny płyn jedno- znacznie wskazuje na ropniaka opłucnej, u części chorych z mlecznym obrazem płynu należy podejrzewać obecność chłonki – chylothorax, kojarzony często z rozrostem hemato- logicznym. W przypadku podjęcia decyzji o nakłuciu opłucnej należy pamiętać o dodatkowych oznaczeniach parametrów białka całkowitego oraz LDH w płynie i we krwi pacjenta, co poz- woli ocenić tzw. kryteria Lighta, które pozwalają odróżnić wysięk od przesięku. Płyny nowotworowe to najczęściej płyny wysiękowe, charak- teryzujące się dużą aktywnością dehydrogenazy mleczanowej (LDH), podwyższonym stężeniem białka całkowitego oraz tzw. limfocytarnym rozmazem. Medycznie ważne jest ustalenie, czy w płynie nowotworowym znajdują się komórki nowo- tworowe, co jest dowodem na przerzutowy charakter płynu i choroby podstawowej. Najprostsza metoda potwierdzająca ocenić ten stan to ocena cytologii w osadzie pobranego pły- nu. Czułość badania cytologicznego nie jest duża, osiąga około 50-70% w dobrych ośrodkach medycznych. W przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych pozwala to na uniknięcie dalszej diagnostyki, czyli torakoskopii. Wskazaniem do przeprowadzenia torakoskopii jest stwier- dzenie wysięku, szczególnie podejrzenie etiologii nowo- tworowej lub gruźliczej. Torakoskopia wykazuje bardzo wysoką czułość (92-100%) i swoistość diagnostyczną w rozpoznawaniu obu tych chorób. Obecność płynu świad- czy o złym rokowaniu. Od kilku lat stosowana jest na świecie skala LENT, która pozwala ocenić rokowanie chorego z płynem nowotworowym i zaplanować dalsze postępowanie medyczne. Postępowanie lecznicze W przypadku utrzymującego się, dającego objawy duszności płynu w jamie opłucnej stosuje się strategie zabiegowe polegające na próbie wykonania tzw. pleuro- dezy chemicznej, wprowadzenia cewnika tunelowanego do opłucnej albo powtarzanych torecentez. Przez wiele lat stosowano zabieg pleurodezy powodujący wytworze- nie się zrostu blaszek opłucnowych i zatrzymanie pro- dukcji płynu za pomocą podrażnienia mechanicznego (abrazja), fizycznego lub chemicznego z użyciem talku.