Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 2/2020 (41)

Temat numeru „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 2, kwiecień 2020 9 Projekt realizowany ze środków PFRON Ryc. 3 cznych. Zalecane jest rozpoczęcie wlewu od 10 ml/godzinę i stopnio- we zwiększanie jego szybkości, żeby osiągnąć docelową podaż w ciągu 5-7 dni. Możliwe jest także podawanie die- ty w bolusach po 200-300 ml, jednak można je stosować tylko w przypadku zgłębników założonych do żołądka. W przypadku żywienia, które będzie trwało dłużej niż miesiąc, zalecanym byłoby wytworzyć przetokę odżywczą: gastrostomię (jeżeli działa żołądek) albo jejunostomię. Gastrostomia jest bezpośrednim dostępem do żołądka zakładanym metodami chirurgicznymi (klasycznie lub laparoskopowo) lub endoskopo- wymi (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy ) [Ryc. 3]. Ze względu na mniejszą inwazyjność oraz łatwiejszą pielęgnację PEG uznawany jest za dostęp z wyboru. Żywienie przez gastrostomię może być prowadzone metodą bolusów 5-6 razy na dobę po 200-300 ml, pod kontrolą zalegania żołądkowego, mikrobolusów Ryc. 5 w porcjach po 50-100 ml lub wlewu ciągłego z prędkością wlewu 20-30 ml/ godzinę. U chorych żywionych przez gastrostomię zalecane jest stosowanie diet przemysłowych. Mikrojejunostomia jest stosowana u chorych wymagających żywienia do- jelitowego przez okres dłuższy niż 30 dni. [Ryc. 4] Powinna być dostępem z wyboru w sytuacjach, gdy założenie gastrostomii jest niemożliwe lub prze- ciwwskazane, a także jeśli planowane jest wykorzystanie żołądka jako narządu do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego w chirurgii przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego. Do jelita cienkiego mogą być podawane wyłącznie jałowe diety przemysłowe, dostosowane składem i osmolarnością do fizjologii jelita cienkiego. Diety te powinny być podawane wyłącznie we wlewach kroplowych grawitacyjnych lub przy użyciu pomp perystaltycznych, z początkową szybkością wlewu 10 ml/ godzinę, stopniowo zwiększaną w ciągu 5-7 dni [Ryc. 5]. Żywienie pozajelitowe Żywienie pozajelitowe stosuje się wtedy, gdy żywienie przez przewód pokarmowy jest niemożliwe (cał- kowite żywienie pozajelitowe) lub niewystarczające (częściowe żywienie pozajelitowe). W każdym przypadku należy wyko- rzystać metodę jednego worka ( all- in-one ) , w której podaje się wszystkie składniki zmieszane w jednym pojem- niku. Pozwala to na lepszą tolerancję żywienia, zmniejszenie liczby zakażeń i obniżenie kosztów. Żywienie metodą jednego workamoże też być prowadzone przy użyciu mieszanin przygotowanych w aptekach szpitalnych. W użyciu są też worki wielokomorowe (trójkomorowe). Żywienie pozajelitowe może być prowadzone przy użyciu: • cewnika, którego końcówka znajduje się w żyle centralnej, zazwyczaj w miej- scu połączenia żyły głównej górnej i prawego przedsionka – tak zwane żywienie pozajelitowe drogą centralną; • kaniuli założonej do żyły obwo- dowej, zazwyczaj przedramienia – tak zwane żywienie pozajelitowe drogą obwodową; • przetoki tętniczo-żylnej używanej do hemodializy lub utworzonej wyłącznie w celu żywienia pozajelitowego pa- cjentów, u których założenie cewnika centralnego nie jest możliwe; • portu naczyniowego wszczepionego pod skórę klatki piersiowej ( TID – totally implanted device ). Żywienie domowe Aby rozpocząć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe w warunkach domowych pacjent, powinien mieć skierowanie do poradni żywieniowej (wystawione przy wypisie ze szpitala lub przez leka- rza pierwszego kontaktu) oraz sztuczny dostęp. Dla pacjentów nie wymagających hospitalizacji, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych (diet przemysłowych) w sposób inny niż drogą doustną, NFZ refunduje żywienie dojelitowe i pozajelitowe realizowane w warunkach domowych. Kwalifikacja odbywa się w domu pa- cjenta lub w poradni żywieniowej. Diety są dostarczane do domu pacjen- ta średnio raz w miesiącu, a kontrole lekarskie i pielęgniarskie odbywają się przynajmniej raz na 3 miesiące w domu pacjenta lub w poradni żywieniowej. W Polsce żywienie dojelitowe i pozajelitowe w warunkach domowych prowadzą wyspecjalizowane ośrodki w ramach kontraktu z NFZ. Ich listę można znaleźć na stronach Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Żywienie medyczne dojelitowe i po- zajelitowe jest również finansowane przez NFZ w ramach stacjonarnych lub domowych świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Ryc. 4