Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 3/3030 (42)

Innowacje w onkologii „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 3, czerwiec 2020 21 Projekt realizowany ze środków PFRON USG jamy brzusznej jest na ogół pierwszym badaniem obrazowym, podczas którego stwierdzane są np. zmiany ogniskowe w wątrobie czy powiększone węzły chłonne. Z takimi zmianami chorzy są kierowani do dalszej specjalistycznej diagnostyki. Wykorzystuje się różne metody: od badań endoskopowej ultrasonografii (EUS), które to badanie jest najczul- szym badaniem w kierunku detekcji drobnych zmian w trzustce, czy stan- dardowe endoskopowe badanie żołąd- ka lub jelita grubego, po strukturalne badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK), czy rezonans mag- netyczny (MR). Badaniem pierwszego wyboru i naj- częściej stosowanym jest tomografia komputerowa wielofazowa przed i po podaniu dożylnym środka kontrastu- jącego obejmujące całą jamę brzuszną oraz całą miednicę. Niedopuszczalne jest badanie tylko jamy brzusznej z uwagi na lokalizację większości zmian jelita cienkiego w miednicy, gdzie lokalizacyjnie najczęściej spo- tyka się NET jelita cienkiego (rako- wiaki). W diagnostyce strukturalnej wyko- rzystuje się także rezonans magne- tyczny (MR), który jest najczulszą metodą, jeśli chodzi o diagnostykę obec- ności zmian ogniskowych (przerzutów) w wątrobie. Konieczne jest też wyko- nanie obrazowych badań czynnościo- wych, które wykazują obecność zmian ogniskowych z nadekspresją receptora somatostatynowego (SSTR). Koniecz- ne jest przeprowadzenie u chorego z podejrzeniem NEN badań bioche- micznych i oceny endokrynologicz- nej. Badania potencjalnej czynności hormonalnej guza wykonuje się celem stwierdzenia, czy mamy do czynienia z nowotworem wydzielającym, czy nie- wydzielającym. WNEN wydzielających (sekrecyjnych) guz produkuje i wydzie- la do krwiobiegu określone substancje czynne biologicznie jak hormony, ami- ny biogenne i inne substancje czynne hormonalnie. Niestety nie mamy wysoce swoistych markerów dla nowotworów neureoen- dokrynnych (NEN). Co prawda w diag- nostyce tych nowotworów są wykorzy- stywane dwa markery: chromogranina A (CgA) i swoista enolaza neuronalna (NSE), ale oba markery nie są wystarcza- jąco czułe i swoiste dla NEN. Istnieje wiele innych stanów chorobowych, które dają fałszywie dodatnie wyniki, szczególnie jeśli chodzi o CgA, jak i jest wiele leków, które mogą wpływać na fałszywie wysokie wyniki tego markera. W przypadku NEN mamy do czynienia ze złożoną diagnostyką, wykorzystu- jącą wszystkie dostępne nam metody diagnostyki obrazowej – czynnościowej i strukturalnej – jak i badania krwi, moczu i hormonów. Radykalne leczenie chirurgiczne pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi Z roku na rok obserwujemy coraz większy odsetek pacjentów, u których NEN są rozpoznawane w fazie zaawan- sowania lokoregionalnego, czyli ogra- niczonego do jednego narządu, ewen- tualnie do węzłów chłonnych w okolicy tego narządu. Daje to możliwość ra- dykalnego usunięcia chirurgicznego guza u tych chorych i ich całkowitego wyleczenia. Niestety nadal odsetek tych pacjentów jest zbyt niski. Na ogół chorzy tacy trafiają do chirurgów przypadkowo, z powodu silnych bólów brzucha bądź z powodu objawów podniedrożności, czy niedrożności, które wymuszają operację. Zdarza się czasem, że pacjent z uporczywymi i silnymi bólami brzusza jest kierowany na tomografię kompute- rową (TK) i to radiolog rozpoznaje drob- ną zmianę, np. w jelicie cienkim i większą charakterystyczną zmianę węzłową w krezce jelita, z sugestią, że może to być nowotwór neuroendokrynny (NET/ NEN). Wówczas konieczne jest pogłę- bienie diagnostyki i jeśli jest możliwość, operuje się pacjenta. Należy zaznaczyć, że w przypadku NEN wywodzących się z jelita cienkiego, czyli rakowiaka jelita cienkiego, nawet w przypadku, kiedy choroba jest zaawansowana, czy- li stwierdzono przerzuty odległe, np. w wątrobie – warto jest rozważyć ope- rację i usunąć zmianę pierwotną z jelita cienkiego i zmiany węzłowe z krezki. Są dane, które potwierdzają, że chorzy Ci mają później lepsze rokowanie, le- piej reagują na leczenie i wydłuża się ich mediana czasu przeżycia. Chemioterapia i leczenie celowane u pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi Pacjenci, u których nastąpił już rozsiew choroby do innych narządów, w zależności od rozpoznania podty- pu nowotworu neuroendokrynnego, mogą być poddani chemioterapii, leczeniu analogami somatostatyny, celowanej terapii radioizotopowej lub leczeniu molekularnie celowanemu. W przypadku raków neuroendokryn- nych, czyli tej niewielkiej grupy bardzo agresywnych nowotworów neuroendo- krynnych pierwszoplanową rolę odgry- wa leczenie systemowe chemioterapią. Natomiast, u większości pacjentów z guzami neuroendokrynnymi mamy do czynienia z nowotworami dobrze (G1) i średnio (G2) zróżnicowanymi, które zwykle charakteryzują się nad- ekspresją receptorów somatostatyno- wych. Badania obrazowe czynnościowe – scyntygrafia receptorów somatosta- tynowych czy w technice SPECT czy PET – uwidacznia nam nadekspresję receptorów w zmianach. U tych pacjentów na ogół powinno zastosować się inny rodzaj leczenia – leczenie celowane w oparciu o syn- tetyczne analogi somatostatyny. Są to leki, które łącząc się z receptorem na komórkach nowotworu, zarówno hamu- ją wydzielanie substancji hormonalnie czynnych, jak i mają działanie antypro- liferacyjne, czyli blokują nowotwór, żeby nie mógł się dalej rozwijać oraz antyan- giogenne, blokujące unaczynienie guza. W grupie pacjentów leczonych analo- gami somatostatyny nie obserwujemy spektakularnych odpowiedzi na lecze- nie, ale można zatrzymać chorobę i to nawet na wiele lat z zachowaniem dobrej jakości życia chorych. W Polsce terapie celowane moleku- larnie możemy zastosować jedynie w nowotworach neuroendokrynnych trzustki dobrze i średnio zróżnico- wanych (G1/G2), w zaawansowanej chorobie, w ramach programu lekowe- go finansowego przez Narodowy Fun- dusz Zdrowia. Są to dwie grupy leków molekularnie celowanych: inhibitory m-TOR i inhibitory wielokinazowe. Na całym świecie inhibitory m-TOR są