Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 4/2020 (43)

Innowacje w onkologii „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 4, sierpień 2020 17 Projekt realizowany ze środków PFRON jest zwykle wstępem do podjęcia całego procesu diagnostycz- nego, a potem, jeżeli istnieje konieczność, terapeutycznego. W raku nerki przez wiele lat jedyną metodą leczenia był zabieg chirurgiczny. Jednak operacja mogła być zasto- sowana tylko u pacjentów z rakiem nerki na wczesnym etapie rozwoju, wtedy można było chorego radykalnie wyleczyć. Natomiast problem był z pacjentami, u których nastąpił już rozsiew choroby, ponieważ okazało się, nerka jest bardzo specyficznym narządem i chemioterapia – sto- sowana z powodzeniem w nowotworach innych narządów – w przypadku raka nerki, nie działa. Dlaczego chemio- terapia zawodzi w przypadku raka nerki i kiedy nastąpił i przełom, jakie odkryto nowe metody leczenia tego nowotworu? Nowotwór to twór, który powstaje w procesie przemiany komórki prawidłowej – z której się wywodzi – w komórkę, która buntuje się, wymyka spod kontroli fizjologicznych mechanizmów nadzoru. Wpływ na to mają uszkodzenia w obrębie genów kodujących białka, będących między in- nymi strażnikami tego, co dzieje się w komórce. Białka pełnią funkcje regulatorowe, a więc mutacja – uszkodzenie genu, w którym zapisana jest struktura konkretnego z nich –powoduje produkcję niewłaściwego białka. W konsekwen- cji nie może ono pełnić swojej fizjologicznej funkcji właści- wie. Dochodzi do rozstrojenia pewnych procesów wewnątrz komórki. Ta zmienia swój charakter, swoje zachowanie, zaczyna agresywnie działać względem otoczenia, mnożyć się w sposób niepohamowany, uszkadzać narządy wokół, wnikać w tkanki, dawać przerzuty. To jest proces, któremu chcemy się przeciwstawić. Kumulacja wielu mutacji prowa- dzi od komórki prawidłowej do nieprawidłowej. Rak nerki wywodzi się ze specyficznej tkanki – konkretnie z komórek kanalików wyściełających światło cewek nerkowych. Jest to organ, który jest odpowiedzialny za eliminację toksyn, więc jest wyposażony w szereg enzymów, białek transportowych, które eliminują substancje toksyczne… Czyli chemioterapię też? Również. Nerka ma zdolność do usuwania ze swojego wnętrza związków toksycznych względem komórki. Che- mioterapia, aby zadziałała musi dotrzeć do jądra komór- kowego albo w głąb komórki, aby wywołać efekt biologicz- ny, zniszczyć nieprawidłową tkankę. W przypadku nerki mamy do czynienia z o tyle specyficzną sytuacją, że rak wy- woływany przez specyficzne mutacje rozwija się z komór- ki o specyficznej biologii i zdolnościach – omówionych wyżej. Kumulujące się w czasie uszkodzenia specyficznych genów przestrajają zachowanie komórki opornej na klasy- czne cytostatyki. Wobec powyższego dużym problemem było znalezienie skutecznej metody terapii. Przeszliśmy ewolucję od chemioterapii, hormonoterapii, immunoter- apii z wykorzystaniem cytokin (interferonu alfa, interleu- kiny 2) do leków antyangiogennych (niszczących naczynia odżywcze dla guza), aż po immunoterapię nowej genera- cji, a obecnie - kojarzenia tych różnych metod. Każdy z opisanych kroków to postęp, jaki dokonał się w terapii rozsianego raka nerki. Jednym z takich ważnych kroków milowych w leczeniu raka nerki było wprowadzenie terapii antyangiogennych. Leczenie to wiązało z pewnymi działaniami niepożądany- mi, które były inne niż w klasycznej chemioterapii – nie było to wypadania włosów czy wymioty, nudności. Jakiego rodzaju działania niepożądane są związane z lekami anty- angiogennymi? Rzeczywiście leki antyangiogenne to duży krok naprzód w leczeniu rozsianego raka nerki. Nazwa tej grupy terapeu- tycznej jest może skomplikowana, ale tłumaczy w sposób ogólny mechanizm działania leków, polegający na niszczeniu naczyń odżywczych dla guza. Otóż, leki antyangiogenne jako leki ukierunkowane molekularnie, hamują specyficzne białka przekaźnikowe wewnątrz komórki nowotworowej. Kombi- nacje niewłaściwie funkcjonujących białek jako skutek uni- kalnej kombinacji mutacji w obrębie różnych genów, które dokonały się w komórce konkretnego pacjenta są bardzo różne. Stąd różnice pomiędzy rakiem nerki u tego, czy inne- go chorego mogą być dość znaczne i dotyczyć mogą także ich wrażliwość na stosowane leki. W praktyce klinicznej stosu- jemy leki zwane inhibitorami kinaz tyrozynowych, czy leki, które mają zdolność hamowania nie pojedynczych białek, ale całej ich grupy. Od tej większej czy mniejszej selektywno- ści w hamowaniu różnych białek zależy skuteczność leku, ale i jego toksyczność. Generalnie, leki mniej selektywne powin- ny być bardziej skuteczne, jednocześnie – bardziej toksyczne. Leki bardziej selektywne, wybiórczo hamujące poszczególne białka, powinny być mniej toksyczne, ponieważ wpływają na mniejszą liczbę procesów zachodzących w organizmie, ale mogą być potencjalnie mniej efektywne. W rzeczywistości zasada ta nie zawsze się potwierdza. Należy ją brać pod uwagę, niemniej w przypadku poszczególnych leków, trzeba pamiętać o ich unikalnych właściwościach. Rzeczywiście leki antyangiogenne mają szereg działań niepożądanych, zależnych, o czym wspominałem wcześniej, od ich wybiórczości. Najczęstszymi, są niestety te związane z pożądanym mechanizmem terapeutycznym. Są to nad- ciśnienie tętnicze i niedoczynność tarczycy. Pozostałe, których byśmy nie chcieli widzieć w ogóle i z którymi trosz- kę trudniej sobie poradzić, to toksyczności skórne w postaci różnorakich wysypek, czy tak zwanego zespołu ręka-stopa, biegunki, hepatotoksyczność (toksyczność względem wątro- by objawiająca się najczęściej zwiększeniem aktywności en- zymów wątrobowych w surowicy krwi, czy zwiększeniem stężenia bilirubiny). Są to także toksyczności hematologiczne w postaci niedokrwistości, czyli anemii, a także małopłyt- kowości, a więc zwiększenia gotowości do krwawień, czy też zaburzenia odporności powodowane zaburzeniami funkcji krwinek białych. Inne takie jak nudności, wymioty również mogą się pojawiać, choć są dużo rzadziej spotykane i słabiej wyrażone w przypadku stosowania leków antyangiogennych w porównaniu z chemioterapią. Niedoczynność tarczycy jest toksycznością późną, zmiany skórne występują wcześniej, a uczucie osłabienia ogólnego, które często towarzyszy terapii lekami angiogennymi, utrzymuje się przez niemal cały czas trwania leczenia. Dużo rzadsze są zaburzenia artykulacji, zaburzenia mowy, czyli tak zwana dysfonia, dekoloryzacja włosów czy objawy ze strony ośrodkowego układu neurolo- gicznego.