Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 4/2020 (43)

Innowacje w onkologii Projekt realizowany ze środków PFRON „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 4, sierpień 2020 18 Bardzo dobrze, że o tym mówimy, ponieważ pacjenci po- winni wiedzieć, że na przykład jeśli wystąpi u nich nagle jakaś wysypka, to niekoniecznie musi to być alergia na to, co zjedli, a może to być właśnie działanie niepożądane związane z aktualnie prowadzonym leczeniem. Panie doktorze nie wszyscy pacjenci w Polsce mogą być le- czeni lekami antyangiogennymi, ale mamy też grupę leków immunoterapeutycznych, które są dedykowane bardzo szerokiemu gronu pacjentów. One też mają te działania niepożądane. Jakie to są działania? Tak, rzeczywiście nie wszyscy pacjenci mogą skorzystać z re- fundowanej opcji leczenia lekami antyangiogennymi. Trze- ba jednak powiedzieć, że szczęśliwie, program lekowy raka nerki jako procedura finansowania terapii przez NFZ jest tak skonstruowany, że sporą część chorych możemy zakwalifi- kować do takiego leczenia. Niemniej chorzy z rozpoznaniem innym niż jasnokomórkowa postać raka nerki (około 15% przypadków) są tą refundacją nieobjęci. Do tej grupy należą też chorzy, którzy nie byli poddani wcześniej operacji usunię- cia guza pierwotnego. Zasadność obligatoryjnego usuwania nerki (całej bądź jej części) z guzem jest dziś kwestią dys- kusyjną. W dobie immunoterapii z wykorzystaniem cytokin usunięcie guza pierwotnego korzystnie wpływało na skutecz- ność leczenia systemowego i było traktowane jako wymóg przed podjęciem immunoterapii. Teraz wiemy, że w erze stosowania leków antyangiogennych leczenie operacyjne nie jest czynnikiem istotnie wpływającym na efekty leczenia far- makologicznego i choć jest istotone, w pewnych sytuacjach klinicznych, to nie powinno być traktowane obligatoryjnie. Niestety, w warunkach polskich nadal zapisy mówią o tym, że ten zabieg jest konieczny – w przeciwnym razie NFZ nie sfinansuje leczenia systemowego rozsiewu nowotworu. Kolejna sprawa, to bardzo ograniczone możliwości wyko- rzystania leków antyangiogennych w leczeniu chorych o tak zwanym niekorzystnym rokowaniu w skali MSKCC (od ang. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center od nazwy ośrodka, który opracował wspomnianą skalę). Pacjenci pod względem różnych czynników są kategoryzowani, następnie kwalifiko- wani do leczenia antyangiogennego. Refundowane leczenie systemowe możliwe jest do zastosowa- nia u chorych z grupy korzystnego lub pośredniego rokowania we wspom- nianej już wczesniej skali MSKCC lub bardziej współczesnej – IMDC (od ang. The International Metastatic Re- nal-Cell Carcinoma Database Consor- tium ). Natomiast immunoterapia na razie jest refundowana w Polsce tylko w drugiej linii leczenia chorych z ra- kiem nerki – po niepowodzeniu up- rzednio stosowanych leków antyangio- gennych. Cały czas trwają starania o to, aby do praktyki klinicznej w Polsce w opcji refundowanej trafiły do pierw- szej linii leczenia skojarzenia im- munoterapii z lekami antyangiogen- nymi, które są kolejnym krokiem naprzód i rewolucją w terapii roz- sianego raka nerki. Immunoterapia ma szerokie zastosowanie i jest skuteczna także w przypadku agresywnych guzów o niekorzystnym rokowaniu. Oczywiś- cie, jak każde leczenie, obarczona jest pewnymi działania- mi niepożądanymi. O nich też trzeba pamiętać. Generalnie zasada jest taka, że w przypadku immunoterapii stosowanej, jako jedyna opcja terapeutyczna (jeden lek z tej grupy po- dawany w monoterapii) – zwykle nie dzieje się nic w sen- sie działań niepożądanych. Jednak, jeżeli u pacjenta pojawia się działania niepożądane, to dzieje się dużo i są to poważne komplikacje. Dlatego, po pierwsze – pacjent powinien je syg- nalizować możliwie szybko, a po drugie lekarz powinien za- reagować wcześnie i wdrożyć odpowiednie leczenie tłumiące te reakcje, ponieważ działania niepożądane w trakcie immu- noterapii wynikają też z mechanizmu działania tych leków. Immunoterapia nowej generacji, o której teraz mówimy, to grupa leków, które w sposób bardzo wymyślny i specyficzny odblokowują układ odpornościowy hamowany przez guz. Guz nowotworowy stara się przetrwać, produkuje białka, które są wyłącznikami układu immunologicznego, a więc cały wzrost choroby nowotworowej dokonuje się, niejako, za przyzwoleniem układu immunologicznego. Leki, którymi dysponujemy współcześnie, podane dożylnie, odblokowują układ odpornościowy i powodują, że układ immunologicz- ny zwalcza chorobę nowotworową. Działania niepożądane z kolei, to tak naprawdę nadreaktywność układu odpor- nościowego, który jest odblokowany terapią. To, z jednej strony, agresywne działanie przeciwnowotworowe, ale z dru- giej strony niszczenie zdrowych tkanek pacjenta. Znamy ze słyszenia szereg takich terminów, jak na przykład choroba Hashimoto, a więc immunologiczne zapalenie tarczycy, colitis ulcerosa – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, czy łuszczy- ca. To są wszystko schorzenia autoimmunologiczne wyni- kające z agresywnego działania układu immunologicznego. U pacjentów poddanych immunoterapii mamy właśnie tego typu objawy, jak niedoczynność tarczycy, biegunka, toksycz- ne uszkodzenie wątroby, nieinfekcyjne zapalenia płuc, które są wyrazem agresywnego działania komórek wchodzących w skład układu immunologicznego. Tutaj kluczowy jest dob- ry kontakt pacjenta z ośrodkiem prowadzącym leczenie,