Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 4/2020 (43)

Innowacje w onkologii „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 4, sierpień 2020 19 Projekt realizowany ze środków PFRON szybka reakcja po to, by zapobiec potencjalnie zagrażającym życiu pacjenta powikłaniom. Obecnie na świecie w pierwszej linii leczenia raka nerki mamy już kilka leków antyangiogennych, między innymi są to sunitynib , pazopanib, kabozantynib i tivozanib . Czym one się różnią, jaki jest ich profil toksyczności, dla jakich pacjentów są one wskazane? Czy personalizacja leczenia – dobór konkretnych leków do uwarunkowań klinicznych pacjenta przekłada się na efektywność leczenia? Nie jest to tak precyzyjnie określone w zaleceniach, jeśli chodzi o dedykację poszczególnych leków poszczególnemu pacjentowi, czy profilowi klinicznemu pacjenta. Niemniej rzeczywiście, jeśli chodzi o pierwszą linię leczenia na świecie wśród leków antyangiogennych stosowanych najdłużej są pa- zopanib i sunitynib . Lekiem, który niedawno wszedł do prak- tyki – również w I linii leczenia – jest kabozantynib . Nato- miast tivozanib jest lekiem, który znamy już od dłuższego cza- su. W procesie badań klinicznych udokumentował on swoją skuteczność leczenia. Na tle tych pozostałych leków tivozanib cechuje się porównywalną efektywnością, którą my mierzy- my co najmniej trzema parametrami: odsetkiem obiektywnej odpowiedzi, a więc procentem osób, u których guz się kurczy pod wpływem terapii, czasem wolnym od progresji choroby nowotworowej, a więc takim parametrem, który określa jak długo lek sprawuje kontrolę nad procesem nowotworowym i najważniejszym parametrem, jakim jest czas całkowitego przeżycia, a więc czas mierzony od rozpoczęcia terapii do śmierci pacjenta niezależnie od jej przyczyny. Biorąc pod uwagę te trzy parametry tivozanib charakteryzuje się porównywalną numerycznie, w niektórych publikacjach nawet wyższą, skutecznością w stosunku do sunitynibu, pa- zopanibu czy kabozantynibu . Natomiast to, co jest istotną różnicą pomiędzy tymi lekami, i co odróżnia tivozanib od pozostałych, to jest, omawiana wcześniej, selektywność jego działania. Pazopanib, sunitynib, kabozantynib są tak zwa- nymi nieselektywnymi inhibitorami kinaz tyrozynowych, a więc lekami skutecznymi, owszem, ale również obarczo- nymi sporą toksycznością. Tivozanib nie ustępuje im, jeśli chodzi o efektywność, natomiast jako selektywny inhibitor ma tych działań niepożądanych potencjalnie i w praktyce, mniej. W przypadku tivozanibu są to działania niepożądane o małym stopniu natężenia i zwykle takie, które dają się opanować poprzez zmianę zachowań, diety, stosowanie leków wspomagających i nie wymuszają one żadnej zmia- ny w zasadniczej formie leczenia przeciwnowotworowego. Dla tivozanibu toksyczność jest zwykle ograniczona do naj- częstszych działań niepożądanych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, rzadziej zaburzenia mowy. Odpowiednio rzadsze są toksyczności względem przewodu pokarmowego, układu hematologicznego czy wątroby. Wo- bec powyższego jest to lek o potencjalnie najkorzystniejszym profilu toksyczności w porównaniu z pozostałymi o tym zbliżonym mechanizmie działania. Według przeprowadzonych badań klinicznych, pacjenci o jakim profilu klinicznym odniosą największą korzyść z zastosowania leku tivozanib ? Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta, bowiem są to pewne niuanse, które bierzemy pod uwagę w trakcie kwalifikacji pacjenta do leczenia. Najwyższą skuteczność w ramach pro- wadzonych badań klinicznych z zastosowaniem tivozanibu uzyskiwano u chorych z rozpoznaniem jasnokomórkowego raka nerki, po usunięciu guza pierwotnego, a więc po zabiegu nefrektomii czy częściowej nefrektomii, u osób pozostających w korzystnej grupie rokowniczej w skali MSKCC. Natomiast, biorąc pod uwagę korzystny profil toksyczności tego leku, należy również uwzględnić zastosowanie tej formy terapii u osób starszych, obciążonych dodatkowo większą liczbą chorób towarzyszących, tak by minimalizować toksyczność terapii przeciwnowotworowej i obciążenie dla organizmu. Terapię tę można także rozważyć u chorych, u których mamy niską dynamikę procesu nowotworowego, u których spodziewamy się, że przeżycie będzie długoletnie, a terapia długotrwała. W tym przypadku duży nacisk kładziemy na ja- kość życia i dbamy o to, aby toksyczność prowadzonej terapii była jak najmniejsza. W zaleceniach towarzystw naukowych w leczeniu raka nerki jest kilka linii leczenia. W Polsce, która linii w tej chwili dostępna? Refundacja obejmuje dwie linie leczenia. W odpowiedzi na indywidualne wnioski NFZ czasem udziela zgody na stoso- wanie trzeciej linii z zastosowaniem pewnych leków, które udowodniły swoją skuteczność na tym etapie terapii. Nie- mniej wciąż sekwencja terapeutyczna w leczeniu rozsianego raka nerki jest w naszym kraju stosunkowo krótka. Wobec powyższego wybory terapeutyczne muszą być dokonywane bardzo starannie, tak aby u danego chorego osiągnąć maksi- mum efektu przeciwnowotworowego, oczywiście przy mini- mum toksyczności, z zastosowaniem ledwie dwóch linii le- czenia. Jaka jest postać tych leków i czy pacjent, który je przyjmuje może prowadzić normalne życie? Jest to oczywiście kwestią indywidualną i zmiennej osobniczo tolerancji leczenia. Wymienione leki mają postać doustną, a więc chory zjawia się na wizytach u onkologa raz na cztery- sześć tygodni, po to, aby poddać się kontroli klinicznej – badaniu lekarskiemu, badaniom laboratoryjnym. Co trzy miesiące wykonujemy również ocenę tomograficzną, żeby sprawdzić, jak lek wpływa na chorobę nowotworową – czy choroba nie postępuje, czy lek kontroluje proces, powodu- je niszczenie przerzutów, czy efektem jego stosowania jest przynajmniej stabilizacja choroby. W rzadkich sytuacjach jesteśmy w stanie uzyskać całkowitą remisję. Są to niestety przypadki mierzone w pojedynczych procentach. Natomiast zwykle i często tak bywa, że pacjenci przyjmujący te leki, funkcjonują w warunkach domowych normalnie, realizują się społecznie, rodzinnie. Niektórzy pacjenci, którzy dobrze znoszą terapię – u których nie występują dokuczliwe działa- nia uboczne – są aktywni zawodowo. Bardzo dziękuję za pełną nadziei rozmowę, że rak nerki może być też chorobą przewlekłą, że może być chorobą dobrze leczoną, i że można z tą chorobą też normalnie żyć, kiedy stosujemy dobre leki. Rozmawiała Aleksandra Rudnicka