Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 4/2020 (43)

ŻYCIE Z DZIAŁANIAMI NIEPOŻĄDANYMI TERAPII ONKOLOGICZNYCH CHCEMY POZNAĆ TWOJĄ OPINIĘ! ANKIETA DLA PACJENTÓW. Ankieta jest skierowana do wszystkich pacjentów onkologicznych. Jej celem jest zbadanie opinii chorych na nowotwory o działaniach niepożądanych leczenia, które przeszli lub przechodzą. Wyniki posłużą do napisania raportu. Ankieta jest anonimowa, udział nie wymaga podania danych wrażliwych. Sondaż przeprowadza kilka organizacji pacjentów. 1. Na jaki rodzaj raka Pan/Pani choruje? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Od kiedy Pan/Pani choruje? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Czy choroba jest w stadium zaawansowanym? Tak Nie 4. Jakimi lekami był/a Pan/Pani leczony/a w dotychczasowej terapii? (oprócz chemioterapii!* Można wypisać więcej niż jeden lek, jeśli nie pamięta Pan/Pani nazwy można posłużyć się tylko cyfrą) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Czy lekarz onkolog poinformował Pana/Panią o działaniach niepożądanych związanych z terapią? Tak Nie 6. Czy zaobserwował/a Pan/Pani poniższe działania niepożądane po zastosowaniu leku? (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) Po leku nr 1. Po leku nr 2. Po leku nr 3. Wypadanie włosów Wypadanie włosów Wypadanie włosów Biegunka Biegunka Biegunka Zapalenie śluzówki jamy ustnej Zapalenie śluzówki jamy ustnej Zapalenie śluzówki jamy ustnej Polineuropatia** Polineuropatia** Polineuropatia** Nudności Nudności Nudności Wymioty Wymioty Wymioty Niedokrwistość Niedokrwistość Niedokrwistość Neutropenia*** Neutropenia*** Neutropenia*** Kardiotoksyczność Kardiotoksyczność Kardiotoksyczność Nadciśninie Nadciśninie Nadciśninie INNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Po jakim czasie leczenia zauważył/a Pan/Pani pierwsze działania niepożądane po zastosowaniu leku? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Jakie jest/są dla Pana/Pani najbardziej uciążliwe działania niepożądane? (proszę wymienić minimum jedno) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Jak bardzo uciążliwe były dla Pana/i ww. działania niepożądane w skali 1-10 ( gdzie: 1 – wcale, 10 – bardzo ) 10. Proszę opisać czy doznane działania niepożądane uniemożliwiły Panu/Pani jakieś funkcje życiowe, realizację planów? Jak wpłynęły na życie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Czy z powodu występujących u Pana/Pani skutków ubocznych został Panu/Pani zmieniony lek? Tak Nie 12. Czy przez występujące skutki uboczne została Panu/Pani zredukowana dawka leku, który je wywoływał? Tak Nie 13. Skąd Pan/Pani czerpie wiedzę na temat nowych, skutecznych terapii? (proszę zakreślić) internet - prasa naukowa - lekarz - webinaria tematyczne - organizacje pacjentów Metryczka – bardzo proszę o zaznaczenie danych X i wpisanie pozostałych informacji PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK  Bardzo dziękujemy za poświęcony czas i wypełnianie ankiety. * jeśli nie wiesz, czy lek, którym jesteś leczony to klasyczna chemioterapia czy nowoczesne leki, zapytaj lekarza ** uszkodzenia wielu nerwów czuciowych i ruchowych prowadzi do rozwoju szeregu uciążliwych dolegliwości bólowych w obrębie kończyn *** obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) we krwi obwodowej poniżej normy, co wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich infekcji Wypełnioną ankietę prosimy dostarczyć drogą listowną na adres: Agencja Primum PR ul. Widok 8; 00-023 Warszawa MMS-em na numer telefonu: 539 203 186 lub drogą mailową na adres: skutkiuboczne@primum.pl Kwestionariusz dostępny jest również na stronie internetowej: skutkiuboczne.com