Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2020 (44)

Temat numeru „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2020 7 Projekt realizowany ze środków PFRON Leczenie przewlekłej niedokrwistości u chorych z MDS Przetaczając koncentrat krwinek czer- wonych, dostarczamy do organizmu erytrocyty zdrowego dawcy, w ten sposób poprawiamy stężenie hemoglo- biny i zmniejszamy objawy związane z niedokrwistością. Erytrocyty żyją ok. 3 miesięcy, zatem z czasem przetoczone krwinki ulegają „zużyciu”. U pacjentów transfuzjozależnych przetoczenia wyma- gane są regularnie, czasem raz w miesią- cu, a nawet częściej. W UE, czynniki stymulujące erytropoezę – ESA (epoetyna alfa, darbepoetyna) są dopuszczone do stosowania w objawowej niedokrwistości (Hb ≤ 10 g/dl) w przypadku chorych na MDS niższego ryzyka przy niskim stężeniu EPO – erytropoetyny – hormonu odpowiedzialnego za mobilizację szpiku kostnego do produkcji krwinek czerwonych. Uważa się, że pacjenci optymalnie odpowiadający na czynniki stymu- lujące erytropoezę, mają stężenie endogennej erytropetyny w surowicy poniżej 200 j.m./l. Wytyczne ESMO/ ELN zalecają stosowanie ESA gdy stężenie EPO wynosi <500 j.m./l. Czynniki stymulujące erytropezę po- prawiają odpowiedź erytroidalną, zwiększają stężenie Hb i zmniejszają objawy związane z niedokrwistością. Chorzy z EPO powyżej 500 j.m./l. wy- kazują ograniczoną skuteczność ESA. Erytropoetyna Erytropoetyna jest wytwarzana przez aparat przykłębuszkowy nerek i ma na celu stymulację prekursorów krwinek czerwonych szpiku do większego wytwarzania krwinek czerwonych. Stosuje się ją również przy niewydol- ności nerek. Podawanie erytropoetyny u chorych na zespoły mielodyspla- styczne niskiego ryzyka może łagodzić, a nawet leczyć niedokrwistość. Może też redukować zapotrzebowanie na transfuzje. W bardzo wyselekcjonowa- nych przypadkach, tzw. hypoplastycz- nych zespołach mielodysplastycznych, może ona być podawana wraz z czyn- nikami wzrostu G-CSF pod postacią podskórnej iniekcji. Skuteczność ESA W badaniach klinicznych III fazy oce- niano zastosowanie epoetyny alfa w po- równaniu do placebo u 130 chorych na MDS niższego ryzyka z niedokrwistością. Wykazano istotną odpowiedź erytroi- dalną związaną z zastosowaniem epo- etyny alfa (prawie 46% pacjentów odpowiedziało w porównaniu do pla- cebo ) oraz zmniejszenie zależności od przetoczeń koncentratów krwinek czerwonych (KKCz) i wydłużony czas do pierwszego przetoczenia KKCz. W leczeniu czynnikami stymulującymi erytropoezę (ESA) u chorych na MDS niższego ryzyka, u około 1/3 stwierdza się pierwotną oporność na ESA. U wielu chorych, którzy odpowiedzieli na ESA, wystąpi wznowa i staną się chorymi zależnymi od przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. Niestety istnieje niewiele możliwości le- czenia, jeśli terapia ESA zawiedzie. Leczenie immunomodulujące Leczenie immunosupresyjne możemy zastosować u niewielu pacjentów, m. in. w tzw. hypoplastycznych MDS. Najczęściej stosowana jest globulina antytymocytarna (ATG) lub cyklospo- ryna (CsA). Z kolei lenalidomid to leczenie kierowane do chorych, którzy mają izolowane zaburzenia chromo- somu 5 -delecję 5q -. Przetoczenia KKCz u chorych na MDS niższego ryzyka Najczęściej zależność od przetoczeń KKCz u chorych na zespoły mielodys- plastyczne niższego ryzyka oznacza stałą potrzebę jednego lub więcej przetoczeń KKCz, co 8 tygodni przez okres 4 miesięcy. Decyzja o przetocze- niu KKCz powinna być oparta na indy- widualnych objawach chorego i choro- bach współistniejących. Ogółem zaleca się przetoczenia KKCz w przypadku ciężkiej niedokrwistości (Hb <8g/dl) lub niedokrwistości dającej objawy. Celem przetoczeń KKCz jest zmniej- szenie objawów związanych z nie- dokrwistością oraz poprawa jakości ży- cia. Pomimo że przetoczenia KKCz są istotnym postępowaniem u chorych na MDS niższego ryzyka, dają krótkotrwałe efekty. U większości chorych na dyspla- zję szpiku z czasem rozwija się zależność od przetoczeń KKCz w przebiegu cho- roby. Transfuzjozależność u chorych na MDS wiąże się także z krótszym przeżyciem. Przetoczenia KKCz – możliwe powikłania Przetoczenia koncentratu krwinek czer- wonych wiążą się z możliwymi powi- kłaniami. Jednym z nich jest przełado- wanie żelazem. Innym powikłaniem jest alloimunizacja . U ok. 10-20% pa- cjentów wykształcą się alloprzeciwciała przeciw antygenom erytrocytarnym. Może również dochodzić do reakcji alergicznych lub reakcji autoimmu- nologicznych (niedokrwistość hemoli- tyczna lub autoimmunologiczna). Przeładowanie żelazem W wyniku przeładowania żelazem do- chodzi do wtórnej hemochromatozy. Najczęstszą jej przyczyną są przetocze- nia KKCz u chorych na MDS. Żelazo kumuluje się głównie w narządach miąższowych, np. wątrobie czy sercu. Chorzy, którzy wymagają 4 j. KKCz miesięcznie, otrzymują 100 j. krwi przez 2 lata (w tym ≥20 g żelaza). Prze- ładowanie żelazem może prowadzić do zaburzeń hormonalnych, uszkodzenia przysadki mózgowej, chorób czy mars- kości wątroby, niedoczynności tarczy- cy, cukrzycy czy niewydolności serca z powodu kardiomiopatii. Podtyp MDS-RS Szansę na uniezależnienie od przetoczeń koncentratów czerwonych krwinek mają pacjenci, u których rozpoznano zespół mielodysplastyczny z podtypem RS. Podtyp MDS-RS stanowi ok. 3-11% wszystkich MDS klasyfikowanych jako MDS niższego ryzyka. U pacjentów z tym podtypem zespołów mielodys- plastycznych charakterystyczna jest obecność prekursorowych komórek erytroidalnych zawierających przeła- dowane żelazem mitochondria otacza- jące pierścieniowato jądro komór- kowe (syderoblasty pierścieniowate). Wykrywa się je za pomocą specjalnego barwnika, błękitu pruskiego, podczas badania szpiku (metoda Perlsa). Wykry- te komórki prezentują niebieski rąbek przeładowanych żelazem ziaren, ukła- dających się w pierścień. W podtypie MDS-RS obserwujemy cechy dysplaz- ji oraz obecność poniżej 5% komórek blastycznych oraz >15% pierścienio-