Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2020 (44)

Temat numeru Projekt realizowany ze środków PFRON „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2020 4 Pozwala to na stwierdzenie zaburzeń morfologii krwinek czerwonych, bia- łych i płytek krwi, wykrycie form niedojrzałych linii białokrwinkowej: mieloblastów i/lub promielocytów. Obniżona jest retikulocytoza. Niedo- krwistość makrocytowa stanowi wskazanie do oznaczenia stężenia witaminy B 12 i kwasu foliowego. Jeśli wyrównanie niedoborów witamin nie powoduje normalizacji morfologii krwi lub jeśli niedoborów tych nie stwier- dzono, konieczne jest wykonanie badań w kierunku MDS. Jest to badanie szpiku. Diagnostyka Badanie cytologiczne szpiku pozwala na ocenę jakościową trzech linii hematopoezy (erytroidalnej, białokrwinkowej i megakariocytowej), zaburzenia jakościowe określa się mianem dysplazji. Ocenia się odsetek mieloblastów. Cha- rakterystyczna dla MDS jest dysplazja >10% przynajmniej jednej linii komór- kowej. Badanie histopatologiczne szpi- ku uwzględnia zaburzenia architektury szpiku, cechy dysplazji poszczególnych linii komórkowych, odsetek blastów, włóknienie szpiku. Konieczne jest wykonanie badania cytochemicznego, barwienie błękitem pruskim, które pozwala stwierdzić złogi żelaza wokół jąder komórkowych ery- troblastów (komórki te nazywamy sy- deroblastami). Jeśli syderoblasty stanowią powyżej 15% i spełnione są inne dane pozwalające na rozpoznanie MDS, rozpoznaje się MDS z obecnością patologicznych syderoblastów. Jest to również wskazówka do zastosowania odpowiedniego leczenia. Za rozpoznaniem MDS z patologicznymi (pierścieniowatymi) syderoblastami przemawia mutacja genu SF3B1, wówczas syderoblasty mogą stanowić >5%. Bardzoważnymbadaniem jest badanie cytogenetyczne komórek szpiku, które może potwierdzić rozpoznanie MDS, a stwierdzone zmiany są czynnikiem prognostycznym. Stwierdzenie zmiany dotyczące chromosomu 5, a miano- wicie 5q-, pozwala na rozpoznanie zespołu 5q- i jest bardzo istotne dla pro- cesu leczniczego. Ww. badania: morfologia krwi obwo- dowej, badanie szpiku cytologiczne, histopatologiczne, cytogenetyczne, cy- tochemiczne są konieczne do postawie- nia rozpoznania. Coraz częściej wyko- nuje się badania molekularne, które poz- walają na stwierdzenie mutacji genów. Nie są to badania niezbędne, podobnie jak określenie fenotypu komórek szpi- ku (obecność odpowiednich antygenów powierzchniowych). Diagnostyka uzupełniająca Dodatkowe badania, które należy prze- prowadzić u chorych na MDS to: stęże- nie erytropoetyny (przed przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych), gdyż jest to czynnik przepowiadający odpo- wiedź na czynniki stymulujące erytro- poezę; stężenie witaminy B 12 , kwasu foliowego; stężenie żelaza, całkowita zdolność wiązania żelaza, saturacja transferryny (badanie stężenia ferrytyny należy powtarzać co 3 miesiące, u osób, które wymagają przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych, gdyż może dojść do poprzetoczeniowego przeładowania organizmu żelazem). Ponadto wskaza- ne jest wykonanie badania stężenia miedzi u wybranych chorych (patrz niżej), TSH, dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH). Diagnostyka różnicowa Konieczne jest też przeprowadzenie badań różnicujących zespoły mielo- dysplastyczne z innymi niedokrwisto- ściami, głównie anemią megaloblastycz- ną, anemią aplastyczną u chorych z ubo- gokomórkowym szpikiem, anemią sy- deroblastyczną; leukopenią z neutrope- nią, pierwotnąmałopłytkowością immu- nologiczną, z ostrą białaczką szpikową (tu odsetek mieloblastów >=20%), pier- wotnym włóknieniem szpiku, zespołami mielodysplastyczno/mieloproliferacyj- nymi oraz niedoborem miedzi, który spotykamy u osób z niedożywieniem, stanami zapalnymi jelit, zespołem złego wchłaniania, po operacjach bariatrycz- nych oraz u osób stosujących cynk w suplementach diety. Klasyfikacja zespołów mielodysplastycznych wg WHO z 2016 roku • MDS z jednoliniową dysplazją, • MDS z wieloliniową dysplazją, • MDS z pierścieniowatymi syderobla- stami, • MDS z jednoliniową dysplazją lub MDS z wieloliniową dysplazją z Zespołem 5q-, • MDS z nadmiarem blastów 1 (blasty w szpiku 5-9%), • MDS nadmiarem blastów 2 (blasty w szpiku 10-19%). Ocena rokowania Do oceny rokowania istotna jest liczba cytopenii we krwi obwodowej, odsetek blastów w szpiku i rodzaj zmian cytoge- netycznych (Międzynarodowy Indeks Prognostyczny-IPSS). Wg IPSS wyróż- nia się MDS niskiego ryzyka, pośred- niego 1 ryzyka, pośredniego 2 ryzyka i wysokiego ryzyka. Zmodyfikowany Indeks Prognostyczny (R-IPSS) opiera się także na liczbie cyto- penii we krwi obwodowej, ale także na stopniu ich nasilenia; na bardziej szcze- gółowej ocenie odsetka blastów w szpiku i wyróżnia o wiele więcej grup zmian cy- togenetycznych. Wg R-IPSS wyróżnia się następujące grupy ryzyka: bardzo niskie, niskie, pośrednie, wysokie i bar- dzo wysokie. Uwzględniając grupy ryzyka zespoły mielodysplastyczne dzieli się na MDS niższego ryzyka i wyższego ryzyka, które różnią się przeżyciem całkowitym i możliwością przejścia do ostrej białaczki szpikowej. Do zespołów mielodysplastycznych niższego ryzyka zalicza się chorych z grupy niskiego i pośredniego 1 ryzyka wg IPSS, a wg R-IPSS chorych z grupy bardzo niskiego, niskiego i pośredniego ryzyka. Do zespołówmielodysplastycz- nych wyższego ryzyka zaliczani są chorzy z grupy pośredniego 2 i wyso- kiego ryzyka wg IPSS, a wg R-IPSS, chorzy z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka.