Głos Pacjenta Onkologicznego Nr 5/2019 (38)

3 „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 5, październik 2019 Projekt realizowany ze środków PFRON Temat numeru nowotworu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) mogą wystąpić bóle i zawroty głowy, zaburzenia rów- nowagi, depresja, ubytki neurologiczne jak zaburzenia mowy, czy porażenia nerwów obwodowych. Gama objawów jest bardzo różnorodna zależna od zaawansowania, lokalizacji choroby, współistnienia innych chorób. Diagnostyka i rozpoznanie Część chorych kierowana jest do on- kologa z podejrzeniem nowotworu narządowego, ale dopiero po badaniu materiału z biopsji, dochodzi do prawi- dłowego rozpoznania. Podstawą rozpoznania nowotworu układu chłonnego, w tym chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, jest badanie histopatologiczne zmienionego węzła czy podejrzanej tkanki. Na podstawie objawów klinicznych, badań obrazowych można tylko podej- rzewać nowotwór układu chłonnego. Obecnie oprócz badania histopato- logicznego wykonuje się obowiązko- wo badania immunohistochemiczne, które precyzują nam rozpoznanie okre- ślając fenotyp komórki nowotworo- wej (obecność różnych receptorów na powierzchni i wewnątrz komórki, obecność niektórych białek jako pro- duktów zaburzeń genetycznych). Ba- dania cytogenetyczne mogą wykryć zaburzenia, które wpływają na agre- sywniejszy przebieg choroby, np. re- aranżacje genów myc, bcl2, bcl6. Profilowanie ekspresji genów (GEP) pozwala nam na rozdzielenie dwóch podtypów chłoniaka rozlanego z dużych komórek B – podtyp z ośrodków rozmnażania (GCB) oraz podtyp z komórek aktywowanych do dalszego różnicowania w komórki plazmablastyczne (ABC). GEP wykorzystywane jest w bada- niach klinicznych celem indywidual- nego podejścia do choroby. Mniejszą odpowiedź na leczenie mają pacjenci z podtypem chłoniaka ABC w porów- naniu do podtypu GCB . Badanie to nie jest rutynowo wykonywane w Pol- sce. Celem rozdzielenia tych podgrup posługujemy się najczęściej tzw. algo- rytmem Hansa, który dzieli nam chło- niaki rozlane z dużych komórek B na podgrupę GCB i nie-GCB. W celu uzupełnienia diagnostyki ważna jest całościowa ocena zaawan- sowania choroby. Wcześniejszym standardem było badanie tomografii komputerowej całego ciała, oraz ocena zajęcia szpiku kostnego, u niektórych chorych ocena płynu mózgowo-rdze- niowego. Obecnie określenie zaawan- sowania choroby ustalane jest przy zastosowaniu badania pozytonowej tomografii komputerowej (PET-TK), a badanie szpiku wykonywane jest u chorych, u których jest podejrzenie jego zajęcia. Badanie PET-TK zarezer- wowane jest do oceny leczenia po jego zakończeniu, natomiast nie do obser- wacji po leczeniu. Leczenie Przez ostatnie 20 lat uznawanym standardem leczenia chłoniaków agre- sywnych z komórek rozlanych B jest immunochemioterapia R-CHOP-21 ( rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubi- cyna, winkrystyna i prednizon ). Ponad 60% chorych uzyskuje długotrwałe przeżycie całkowite wolne od choroby. Skuteczność u indywidualnych cho- rych zależy od wieku, stopnia zaawan- sowania, stanu ogólnego chorego, aktywności enzymu LDH w surowicy krwi i liczby miejsc pozawęzłowych . Wchodzą one w skład Międzynarodo- wego Wskaźnika Rokowniczego (IPI). W zależności od liczby niekorzystnych czynników całkowite 5-letnie przeżycie waha się od 30% do 90%. Wśród nie- korzystnych lokalizacji pozawęzłowych wymieniane jest zajęcie przewodu pokarmowego, płuca, szpiku, ośrod- kowego układu nerwowego, wątroby. Mniejszą odpowiedź na leczenie mają pacjenci z podtypem chłoniaka ABC w porównaniu do podtypu GCB. Przeprowadzono kilka randomi- zowanych badań z nowymi lekami działającymi na różne mechanizmy komórkowe, w których spodziewano się uzyskać istotną poprawę wyników leczenia w porównaniu do schematu R- -CHOP: obinutuzumabem (GOYA) – sil- niejszym od rytuksymabu przeciwciałem przeciwko receptorowi CD 20, z ibruty- nibem (PHOENIX) – inhibitorem kinazy Brutona, bortezomibem (PYRAMID, RE- MoDL) – inhibitorem transkrypcyjnego czynnika jądrowego kappa B (NF-kB), badanie z lenalidomidem (ROBUST) – lekiem immunomodulującym. Za- proponowano intensyfikację programu R-CHOP poprzez dodanie etopozydu , eskalację dawek i zwiększenie ekspozycji na leki poprzez 96-godzinny ciągły wlew dożylny (DA-REPOCH). Wyniki lecze- nia opublikowano w ostatnich trzech la- tach. Niestety ani dodanie bortezomibu, ibrutynibu czy lenalidomidu do progra- mu R-CHOP ani zamiana rytuksymabu na obinotuzumab nie wpłynęło istotnie na poprawę w zakresie przeżycia bez progresji choroby. Również program DA-REPOCH nie zwiększył odsetka chorych, którzy uzyskali długotrwałe przeżycia z chłoniakiem z rozlanych dużych komórek B. Do chwili obecnej program R-CHOP-21 pozostaje standar- dem leczenia pierwszej linii. Leczenie chorych opornych lub w nawrocie Istotnym problemem są pacjenci, u których stwierdza się nawrót lub brak odpowiedzi na pierwszą terapię. Lecze- nie kolejnych linii jest mniej efektywne. Skuteczność różnych schematów lecze- nia jest porównywalna. Odpowiedź na leczenie osiąga 25–40% chorych, a długoletnie przeżycie w chorobie opornej dotyczy tylko 20% pacjentów. Chorzy poniżej 65–70 lat, którzy uzyskali całkowitą remisję po drugiej linii leczenia, mogą być kierowani do procedury chemioterapii mieloabla- cyjnej z przeszczepieniem własnych komórek macierzystych szpiku. Za- daniem tego leczenia jest konsolidacja wcześniej uzyskanej remisji. U nielicz- nych chorych, z wysoce niekorzystny- mi czynnikami rokowniczymi IPI, tę procedurę wykonujemy po pierwszej linii terapii, ale nie jest to standardowe wskazanie. U pacjentów, którzy uzyska- li co najmniej 6 miesięczną remisję po leczeniu programem RCHOP, są po co najmniej dwóch liniach leczenia i mają