Skutki uboczne i powikłania po promienio- i chemioterapii w obrębie tkanek jamy ustnej i twarzy oraz ich prewencja
2019-08-27
Poradnik dla pacjentów z nowotworami jamy ustnej i twarzy, odpowiadający na pytania jak przygotować się do chemioi radioterapii oraz jak postępować w czasie tego leczenia i po nim, przygotował dr n. med. Robert Balicki – specjalista medycyny estetycznej, chirurgii stomatologicznej oraz szczękowo-twarzowej. Adiunkt Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Plastycznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Wykładowca Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Współautor podręcznika dla studentów „Chirurgia szczękowo-twarzowa”.
W jakim celu stosuje się promienio- oraz chemioterapię w leczeniu onkologicznym?
Leczenie energią promienistą oraz chemioterapia są bardzo cennymi i najczęściej uzupełniającymi w stosunku do leczenia chirurgicznego metodami terapii nowotworów, aczkolwiek mogą czasem stanowić postępowanie suwerenne. Wskazania, czas oraz sekwencja ich wdrażania uzależnione są od rodzaju i stopnia zaawansowania schorzenia, typu, lokalizacji i zasięgu nowotworu (guz lity, tj. mniej lub bardziej dająca się wyróżnić umiejscowiona masa patologiczna, bądź nowotwór układowy, np. białaczka lub chłoniak, który zasięgiem obecności swoich komórek obejmuje całe układy i narządy) oraz szeregu jeszcze innych czynników. Decyzję co do strategii postępowania, podejmuje oczywiście lekarz w oparciu o wyniki oceny klinicznej, badań laboratoryjnych i obrazowych, jak również konsultacji specjalistycznych oraz biorąc pod uwagę pozostałe obciążenia chorobowe pacjenta. Promieniowanie jonizujące oraz różnego rodzaju związki chemiczne wykorzystuje się w celu zniszczenia patologicznych komórek, bądź zatrzymania ich podziałów. Należy przy tym podkreślić, że nowotwory układowe tworzą czasem w swoim przebiegu skupiska rozsianych po całym organizmie komórek, swobodnie przemieszczających się drogą naczyń tętniczych, żylnych oraz chłonnych. Tego typu guzy mogą być czasem pierwszym, a nawet jedynym objawem nowotworu układowego. Analogicznie w stosunku do guza nowotworowego zlokalizowanego pierwotnie w odległym od głowy i szyi obszarze, mogącego dać przerzut do regionu szczękowo-twarzowego, który będzie jego pierowtnym lub jedynym symptomem.
Czemu służą chemio- i radioterapia u pacjentów z nowotworami głowy i szyi?
W odniesieniu do nowotworów głowy i szyi, radio- i chemioterapia mogą służyć również całkowitemu lub częściowemu zniszczeniu nowotworu. Przed operacją, jako tzw. terapia indukcyjna,obie metody wdraża się w celu zmniejszenia wielkości i zasięgu guza. Redukcja jego masy ułatwia, a czasem wręcz warunkuje możliwość przeprowadzenia zabiegu z uwagi na mnogość oraz przestrzenny układ nacieczonych oraz sąsiadujących z nowotworem istotnych dla życia struktur tego niezwykle złożonego obszaru anatomicznego.
Obydwie strategie terapeutyczne są także metodą uzupełniającą wdrożonego uprzednio postępowania chirurgicznego. Prowadzi się je w celu zniszczenia potencjalnie pozostawionych po zabiegu komórek nowotworowych, zapobiegając w ten sposób nawrotowi choroby w postaci wznowy miejscowej lub pojawieniu się przerzutów regionalnych i odległych.
Radio- i chemioterapię stosuje się również u chorych onkologicznych nieoperacyjnych z powodu znacznego stopnia zaawansowania choroby, bądź istnienia przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego, w którym przeprowadza się zabieg wycięcia guza. Niszczenie jego komórek radio- i/lub chemioterapią wchodzi wówczas w skład tzw. leczenia objawowego (paliatywnego), które ma na celu łagodzenie objawów choroby poprzez zniszczenie jedynie części zmienionych patologicznie komórek. Celem tego typu terapii nie jest uzyskanie wyleczenia, czy też zatrzymanie procesu chorobowego, ale poprawienie jakości życia chorych w danym stadium choroby.
Jaki wpływ obie te metody leczenia nowotworów mają na stan tkanek jamy ustnej i twarzy?
Niestety, obydwie metody leczenia charakteryzują się działaniami ubocznymi, mogącymi stanowić dla pacjentów nawet znaczny dyskomfort czynnościowy, estetyczny i emocjonalny. Celem chemio- i promienioterapii jest eliminacja komórek nowotworowych przez indukowanie śmiertelnych dla nich mutacji genetycznych, bądź zahamowanie podziałów, co przeciwdziała dalszemu rozwojowi guza. Niszczone są szczególnie te, które ulegają szybkim podziałom, a zatem interesująca lekarzy populacja komórek nowotworowych odpowiedzialnych za wzrost nowotworu. Uszkodzeniom ulegają jednak również komórki zdrowe, należące do naskórka i nabłonka, które niczym tapeta odpowiednio wyściełają powierzchnię skóry oraz błony śluzowej jamy ustnej. W drugim przypadku komórki są bowiem fizjologicznie nastawione na szybkie odtwarzanie uszkodzeń powstałych wskutek przygryzania błony śluzowej oraz mechanicznych mikrouszkodzeń spowodowanymi kęsami pokarmowymi, czy też twardym włosiem szczoteczki do zębów. Szybkie podziały komórkowe podstawnej (najgłębiej leżącej) warstwy nabłonka mają na celu sprawną odnowę, a przez to uzupełnianie i zachowanie ciągłości jego warstwy zewnętrznej. Fizjologicznie stale ulega ona złuszczaniu. Jest to mechanizm ochronny przed inwazją drobnoustrojów w głąb błony śluzowej. Jama ustna, podobnie jak skóraz jej szybko regenerującym się naskórkiem, jest stale narażona na inwazję „zamieszkujących“ ją bakterii oraz flory nabytej, najczęściej chorobotwórczej.
Niepożądane oddziaływanie radio- i chemioterapii na wspomniane komórki prowadzi do niewydolności mechanizmu obronnego, w następstwie czego dochodzi do inwazji drobnoustrojów oraz powikłań zapalnych. Wynikiem oddziaływania radio- i chemioterapii są również liczne zmiany w budowie i funkcjonowaniu gruczołów ślinowych, zębów, głębszych warstw błony śluzowej jamy ustnej, skóry oraz kości.
Stopień nasilenia oraz czas pojawienia się reakcji organizmu (tzw. odczynu) na opisane niepożądane działania promieniowania jonizującego oraz chemioterapii jest indywidualnie zmienny. W przypadku radioterapii zależy od wielkości obszaru poddanego naświetlaniom tkanek (błona śluzowa, skóra, kość, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne i limfatyczne, zęby, narządy zmysłów), rodzaju i całkowitej dawki pochłoniętego promieniowania, jak również sposobu i czasu jej dostarczania. Stopień nasilenia reakcji niepożądanych tkanek wskutek leczenia chemicznego uzależniony jest natomiast od rodzaju leku, jego dawkowania, jak również sposobu i czasu podawania.
Kiedy się pojawiają i jak wyglądają odczyny u chorych poddanych radioterapii?
Objawy zależą od właściwego przygotowania oraz stanu higieny i obecności zmian chorobowych tkanek jamy ustnej przed wdrożeniem leczenia. Reakcja popromienna w obrębie tkanek jamy ustnej, szczęk, twarzy i szyi może być wczesna oraz późna. W drugim przypadku objawy mogą również pochodzić ze strony tkanki kostnej tego obszaru, rzadziej ze strony chrząstek stawów skroniowo-żuchwowych. Wczesny odczyn popromienny manifestuje się natomiast w obrębie skóry twarzy i szyi oraz błony śluzowej jamy ustnej.
U około 70-75% poddanych promienioterapii pierwotnie pojawia się różnie nasilony ostry stan zapalny tkanek miękkich objętych polem naświetlania jako reakcja organizmu o charakterze obronnym na czynnik uszkadzający.
Odpowiedź ta niemiło manifestuje się zarówno w odczuciu chorych, jak też ich otoczenia, najczęściej w drugim tygodniu od rozpoczęcia naświetlań. Objawia się w postaci często bardzo silnego zaczerwienienia oraz pieczenia skóry i błony śluzowej jamy ustnej, czemu towarzyszy różnie nasilony ich obrzęk.
Z czasem dochodzi również do zmniejszenia wydzielania śliny, co jest szczególnie przykro odbierane przez pacjentów. Okoliczność ta uświadamia, jak istotny jest to płyn ustrojowy. Jego niedobór lub brak jest bowiem bardzo przykro odczuwany przez chorych w postaci suchości w jamie ustnej (kserostomia).Powiązana jest ona z upośledzeniem zmysłu smaku. Formowanie kęsa pokarmowego jest znacznie utrudnione, a przełykanie chwilami graniczy z torturą porównywaną przez pacjentów do próby połknięcia... żyletki! Odczyny są czasami tak silne, że zmuszają radioterapeutę do przerwania naświetlań.
Z powodu niedostatecznego nawilżenia błony śluzowej przez jej wydzielinę oraz ślinę, szczególnie w obrębie podniebienia miękkiego i strun głosowych, zmienia się barwa głosu. Jego emisja jest utrudniona. Odruchowe przełykanie śliny skutkuje mową przerywaną. Obniżone wydzielanie śliny utrudnia mechaniczne samooczyszczanie jamy ustnej z resztek pokarmowych. Zaniedbania higieniczne jeszcze bardziej przyspieszają i nasilają u pacjentów chorobę próchnicową zębów. Zalegający pokarm stanowi pożywkę dla bakterii i grzybów, a powstające wskutek ich działalności produkty są powodem przykrej woni z jamy ustnej (halitoza). Do nadmiernego rozwoju drobnoustrojów współprzyczynia się mniejsza ilość substancji ochronnych i obronnych w ślinie. Zmianom chorobowym podlega również przyzębie, wskutek czego może dojść do rozwoju, nasilenia lub przyspieszenia paradontozy. Obnażone szyjki oraz ich nadwrażliwość na pokarmy słodkie, kwaśne, ciepłe i zimne, jak również rozchwiane zęby są dość częto spotykanym obrazem u chorych poddanym radioterapii. Bardzo czuła na takie pokarmy jest również błona śluzowa, co wymusza na pacjentach zmianę diety pod względem ilościowym i jakościowym. Podkrwawianie z jamy ustnej, biały nalot na języku, ból, nadkażenia bakteryjne i grzybicze, przetoki, również nie są rzadkością.
Jak manifestują się powikłania późne w jamie ustnej po radioterapii?
Wskutek nasilonego włóknienia podłoża, zarastania naczyń krwionośnych i zmniejszania ich liczby dochodzi do niedokrwienia tkanek. Potencjał gojenia ulega znacznemu obniżeniu, a zmniejszona ilość dopływającej krwi może powodować nawet martwicę tkanek miękkich, kości (osteoradionekroza) oraz chrząstki (chondroradionekroza). W jamie ustnej pojawić się mogą ubytki na powierzchni błony śluzowej (owrzodzenia), co sprzyja infekcjom i powikłaniom bakteryjnym w postaci nacieków zapalnych, jak również wymagających hospitalizacji na oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej ropni i ropowic.
Nawet po kilku latach w obrębie twarzy i szyi może pojawić się nagle silny obrzęk, zaczerwienienie, czemu towarzyszy ból oraz wzrost temperatury sięgający do 40 stopni Celsjusza. Ropnie i ropowice to stany zagrożenia życia, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością tak przez samą chorobę nowotworową, jak i wdrożone leczenie energią promienistą, bądź chemioterapią. Nie należy zwlekać ze stawieniem się na szpitalny oddział ratunkowy – niezależnie od rodzaju pełnionego przez szpital z ww. oddziałem dyżuru.
Tzw. postać aseptyczna martwicy tkanki kostnej może wykazywać objawy jedynie na zdjęciu radiologicznym (radiogram), które władny jest ocenić lekarz. Postać septyczną charakteryzuje ból, szczękościsk, przetoki ropne zewnątrz- i wewnątrzustne, z wydobywającą się ropą i obumarłymi fragmentamikości (martwaki) mogącymi zawierać również zęby. Powikłania te mogą pojawić się nawet kilka miesięcy i lat po naświetlaniach. Wskutek osłabienia potencjału regeneracyjnego kości oraz jej struktury i wytrzymałości czasem zdarzają się złamania patologiczne, tj. powstałe nieadekwatnie do wielkości przyłożonej siły i normalnie niewystępujące. Już niewielkie naprężenia, jakie pojawiają się w trakcie odgryzania i przeżuwania kęsów pokarmowych u pacjentów poddanych radioterapii, mogą skutkować tego typu złamaniem. Chorzy nim dotknięci odczuwają je jako „chrupnięcie“, nagle „niedopasowany zgryz“, czasem również jako patologiczną ruchomość odłamanego fragmentu – najczęściej żuchwy. W stosunku do szczęki osteoradionekroza pojawia się w niej 25-26 razy częściej – co wynika z odmiennego unaczynienia obydwu kości – ze względu na popromienną martwicę tkanek ból nie zawsze musi towarzyszyć tego typu złamaniu. Chory może wręcz odczuwać drętwienie, niedoczulicę, bądź brak czucia w danym obszarze. Biorąc pod uwagę przebiegający w kości żuchwy nerw czuciowy, objawy te często umiejscowione są w okolicy kącika ust i brody.
Zwłókniałe wskutek promienioterapii tkanki w obrębie twarzy są często bardzo twarde. Chory odnosi wręcz wrażenie, że jego powłoki miejscami są „skamieniałe“. Mogą utrudnić rozwieranie szczęk przy zwłóknieniu tkanek otaczających stawy skroniowo-żuchwowe, co określa się mianem przykurcz żuchwy. Wtórnie utrudnia to prawidłowe odżywianie, oczyszczanie oraz leczenie jamy ustnej, nakręcając błędne koło zaniedbań higienicznych i związanych z nimi powikłań bakteryjnych i grzybicznych.
Martwicy oraz złamaniom ulegają również zęby. Szczególnie narażone na obumarcie ich miazgi, zwanej potocznie „nerwem“, są te, które znalazły się w polu napromieniania. Ryzyko to dotyczy nawet zębów zupełnie zdrowych. Wskutek martwicy miazgi po kilku tygodniach i miesiącach stają się one przebarwione oraz kruche. Niedostateczne wydzielanie śliny oraz zaburzenia jej składu przyczyniają się wraz z zaniedbaniami higienicznymi do nasilenia próchnicy.
A jak wyglądają objawy w jamie ustnej u pacjentów w trakcie i po chemioterapii?
Powikłania wskutek leczenia chemicznego zdarzają się w jamie ustnej często i są podobne jak w przypadku radioterapii. Pieczenie i silne dolegliwości bólowe w znaczny sposób utrudniają pacjentom przyjmowanie pokarmów, mowę, jak również użytkowanie protez ruchomych. Nieprawidłowo odżywieni pacjenci jeszcze bardziej tracą na wadze, wykazując upośledzoną odporność oraz gojenie uszkodzeń tkanek. Typowe dla leczenia chemicznego jest ostre zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis), obejmujące także tkanki przyzębia. Manifestuje się ono bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem, złuszczaniem nabłonka, przeczulicą, powstawaniem otarć, nadżerek (ubytków pełnej grubości nabłonka) i czasem rozległych owrzodzeń (ubytki sięgające głębszych warstw tkankowych) oraz podkrwawianiem. Do pozostałych objawów należy wspomniana już kserostomia z następczym nasileniem próchnicy i spaczona percepcja smaku, spierzchnięcie warg, pogłębianie owrzodzeń, nadkażenia bakteryjne, powikłania wirusowe (opryszczka, półpasiec, brodawczak) grzybica jamy ustnej (Candida) – zwłaszcza na grzbietowej powierzchni języka w postaci białego nalotu, po starciu którego pojawiają się krwawiące i piekące obszary błony śluzowej.
Wszystkie objawy niepożądane oraz powikłania chemioterapii, podobnie jak w przypadku radioterapii, są przyczyną zaburzeń emocjonalnych. Cierpiący pacjenci stają się wyalienowani, stronią od życia towarzyskiego, szczególnie jeśli przeszli radykalne leczenie chirurgiczne. Cierpią fizycznie, psychicznie i duchowo. Pamiętajmy wreszcie, że twarz jest stale odsłoniętą częścią ciała, narażoną na krytyczny osąd otoczenia. Dlatego jest im niezbędne wsparcie psychologa i najbliższych osób, a w przyszłości jeśli to możliwe pomoc chiruga z zakresu medycyny estetycznej.
Chorzypoddani chemioterapii w wieku dziecięcym w odległym czasie mogą wykazywać niedorozwój kości szczęk i związaną z tym deformację twarzy, nieprawidłowy zgryz, a także wady i braki zębowe w przypadku martwicy stref wzrostu, jak również pozostałej struktury kostnej szczęki lub żuchwy oraz zębów i ich zawiązków.
Z uwagi na fakt, iż spośród nowotworów złośliwych obszaru szczękowo-twarzowego najliczniejszą grupę stanowią raki, dzieci rzadko poddaje się radioterapii, gdyż ta grupa guzów jest tytoniozależna i charakterystyczna dla osób w czwartej i kolejnych dekadach życia.
Typowe dla wieku dziecięcego i nastolatków mięsaki są również nowotworami złośliwymi, lecz mają inne pochodzenie aniżeli raki, występują w obrębie twarzoczaszki bardzo rzadko, a leczone są zazwyczaj operacyjnie i/lub chemicznie. Grupę młodocianych pacjentów stosunkowo rzadko poddaje się naświetlaniom w tym obszarze anatomicznym. Dlatego w przypadku radioterapii opisane powikłania odległe w postaci wtórnych wad rozwojowych dotyczą niewielkiej liczby chorych.
Czy można zapobiec chorobie popromiennej oraz odczynom wynikłym z chemioterapii?
Objawy niepożądane i powikłania leczenia chemicznego i radioterapii, głównie martwicę, zmniejsza właściwe stomatologiczne przygotowanie jamy ustnej przed wdrożeniem leczenia onkologicznego oraz należyta następcza kontynuacja właściwych zachowań prozdrowotnych ze strony pacjenta i profesjonalna opieka medyczna, korygująca ewentualne uchybienia i zmiany chorobowe w obrębie jamy ustnej.
Do innych czyników zalicza się wycofanie radu jako pierwiastka promieniotwórczego, nowe sposoby i protokoły dostarczania do tkanek energii promienistej, ograniczenie dawki promieniowania oraz wielkości pola napromieniania, wykorzystanie unaczynionych płatów tkankowych (uszypułowanych lub wolnych) do uzupełnienia utraconych wskutek operacji tkanek i narządów.
Kluczowe jest należyte przygotowanie jamy ustnej oraz kontrole u stomatologa specjalisty z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej, stomatologicznej, periodontologii oraz stomatologii zachowawczej. W chirurgii nowotworów jamy ustnej mówi się, że pierwszy spośród wymienionych specjalistów pełni rolę lekarza dyspanserującego – sprawującego zasadniczą opiekę nad pacjentem w aspekcie profilaktyki i leczenia oraz koordynującego pracę i działania pozostałych specjalistów.
Sanacja obejmuje usunięcie wszelakich czynnych lub potencjalnych ognisk zakażenia w oparciu o badanie kliniczne i wyniki badań obrazowych (rtg, tomografia komputerowa szczęk i zatok obocznych nosa, USG): korzenie i zęby zgorzelinowe, rozchwiane, wykazujące objawy utrudnionego wyrzynania; zarośnięte nieusunięte lub złamane korzenie, torbiele zębo- i niezębopochodne, ciała obce. Zniwelować należy kieszonki patologiczne, wszelakie stany zapalne.
Leczeniu zachowawczemu należy poddać zęby dotknięte próchnicą, zaś wszystkie te, które objęte będą przyszłym polem naświetlania należy usunąć, choćby były próchnicowo niezmienione. Ulegną bowiem martwicy, przez co będą przyczyną powikłań oraz dylematu co do wyboru właściwego czasu ich ekstrakcji od zakończenia radio- lub chemiotetrapii z kości o obniżonej przecież możliwości gojenia. Pominięcie tego faktu nie może mieć miejsca!
Ekstrakcjom nie poddaje się natomiast zębów znajdujących się w obrębie guza nowotworowego lub jego bliskim sąsiedztwie z uwagi na możliwość przyspieszenia wzrostu nowotworu złośliwego i powstania przerzutów. Tragiczne w skutkach postępowanie tego typu jest błędem w sztuce, stąd istotne jest uprzednie pobranie wycinka tkankowego ze zmiany patologicznej do oceny mikroskopowej.
Podaje się również, że leczenie zachowawcze zębów z tzw. próchnicą średnią (idzie tu o głębokość ubytku) znajdujących się nawet poza polem napromieniowania również nie powinno mieć miejsca, gdyż one także mogą być przyczyną powikłań i należy je zawczasu usunąć. Na pewno każdorazowo należy to indywidualnie przemyśleć. Dotyczy to zwłaszcza nawet prawidłowo przeleczonych kanałowo (fachowe określenie – endodontycznie) zębów.
U chorych przygotowywanych do leczenia onkologicznego w obrębie głowy i szyi należy usunąć wszelakie elementy metalowe (korony i mosty na bazie metalowej, amalgamaty, aparaty ortodontyczne, kolczyki, ćwieki) i zastąpić je niemetalowymi, by nie były źródłami wtórnego promieniowania, przyspieszając i nasilając następczo opisane powikłania.
Dokonać należy skalingu nad- i poddziąsłowego, czyli zabiegu usuwającego wszelakie naloty i kamień nazębny. Lekarz stomatolog – specjalista chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej winien wyleczyć wszelakie jej uszkodzenia i wydać stosowne zalecenia dotyczące pielęgnacji tego obszaru w trakcie oraz po zakończeniu promienio- i chemioterapii. Istotnym jest również, by stomatolog zachowawczy i lekarz protetyk skorygowali ostre brzegi zębów, wymienili lub wygładzili wypełnienia („plomby“) i wadliwe uzupełnienia protetyczne, które jako tzw. węzły urazowenarażają błonę śluzową na uszkodzenia.
Nieoceniona jest wreszcie profilaktyka fluorkowa(pasty, lakiery), gdyż wzmocnione szkliwo ma większą szansę na stawienie czoła bakteriom w środowisku o obniżonej ilościowo i jakościowo ślinie wraz z jej czynnikami przeciwbakteryjnymi.
Dobrze poinstruowany pacjent to taki, który potrafi używać nici dentystycznej oraz taki, którego skutecznie umotywowano, że czynniki etiologiczne raka jamy ustnej to głównie palenie tytoniu oraz spożywanie alkoholu wysokoprocentowego.
Kiedy i gdzie przeprowadzić przygotowania do chemio- i radioterapii w przypadku nowotworów jamy ustnej i głowy?
Obszar szczęk wymaga sprawnego i często wielozespołowego przygotowania. Co do czasu rozpoczęcia i zakończenia przygotowań podaje się, że sanacja jamy ustnej winna zakończyć się 3 tygodnie przed wprowadzeniem radio- lub chemioterapii, choć de factoodnosi się to również do leczenia chirurgicznego. Przebywanie na oddziale szpitalnym zdiagnozowanego już pacjenta onkologicznego i szykowanego do operacji uniemożliwia bowiem np. pilne wypełnienie przeoczonych ubytków próchnicowych na terenie ośrodka. Oblicze ryzyka powstania zębo- i niezębopochodnych komplikacji w obszarze szczękowo-twarzowym, które wikłają wyniki zasadniczej operacji, wymusza wypisanie pacjenta celem wykonania sanacji w trybie ambulatoryjnym (gabinet stomatologiczny), co z kolei niepotrzebnie opóźnia właściwe leczenie chirurgiczne. Przepustek nie ma od lat, zaś w przypadku wypisu z przykładowego powodu, NFZ nie płaci za specjalistyczną operację, jeśli zostanie ona wykonana przed upływem dwóch tygodni od tegoż wypisu.
Z powodu zaniedbań w przygotowaniu jamy ustnej przed operacją, pracownicy szpitali stają przed prawdziwym dylematem moralnym, etycznym i ekonomicznym. Muszą mieć na względzie dobro pacjenta, lecz również finanse szpitala, które rzutują na jego płynność finansową, grożące zadłużenie oraz pensje i zatrudnienie pracowników. Temat to bardzo niewygodny i delikatny, lecz nie można udawać, że go nie ma.
Leczący winni skupić się na leczeniu, a obarczenie troską również o finanse wpływa na ich samopoczucie, motywację i jakość pracy, odbijającą się finalnie zawsze na pacjentach oraz ich rodzinach. Zarówno wymagający zmian system opieki zdrowotnej, jak i strategiczne myślenie, dobra wola i wiedza lekarzy na temat przygotowania chorego onkologicznego przed leczeniem zasadniczym, decydują pośrednio o obecności i stopniu powikłań radio- i chemioterapii. Nie mogę tego pominąć w mojej wypowiedzi.
A co robić w przebiegu radio- lub chemioterapii, kiedy te wszystkie okropne objawy niepożądane i tak pewno pojawią się?
Pacjenci powinni wraz ze swoim stomatologiem zwrócić szczególną uwagę na higienę jamy ustnej i niedopuszczanie do powstania powikłań wynikłych z zaniedbań. Zęby należy delikatnie szczotkować super miękką szczoteczką, by uchronić przed urazami osłabiony nabłonek jamy ustnej. Szczoteczki wibracyjne i oscylacyjne są zbyt agresywne na tym etapie. Nie zapominamy o nitkowaniu zębów, o ile nie doprowadzamy do krwawienia z dziąseł!
Przy ostrym odczynie w jamie ustnej i uczuciu „ognia w buzi” unikać należy jakiejkolwiek pasty do zębów, gdyż przez dodatkowe podrażnienie można „ujrzeć drogę mleczną za dnia”. Jamę ustną zalecam płukać kilkanaście razy dziennie rumiankiem lub szałwią, szczególnie po posiłkach, jak również solą fizjologiczną, 3% roztworem wody utlenionej lub 2% jodkiem sodu. Z uwagi na niedobór śliny powlekamy ją preparatem tzw. „sztucznej śliny”, bądź znacznie tańszą kozieratką, siemieniem lnianym, kwiatem malwy, czy prawoślazem. Ulgę przynosi często spożywanie wody przegotowanej, ssanie kostki lodu. Uważałbym na poniekąd dający wrażenie chłodu i zwykle zawarty w gumach do żucia mentol.Spierzchnięte usta powlekamy czystą wazeliną, lecz nie natłuszczamy i nie nawilżamy gotowymi pomadkami czy kremami.
Wydzielanie śliny stymulują robione w aptece mieszanki ślinopędne na bazie polstygminy (neostygminy), pilokarpiny lub nieprzyjemnego w smaku jodu. Prościej stymulować gruczoły ślinowe ksylitolem. Ten niepróchnicogenny cukier znaleźć można w sklepach ze zdrową żywnością. Obecnie standardowo zawiera go niemal każda gumado żucia, jednak możliwość przygryzienia błony śluzowej, drażnienie zawartymi w niej zazwyczaj środkami aromatycznymi i konserwującymi oraz szkodliwy wpływ na stawy skroniowo-żuchwowe nakazują wstrzymanie się z jej używaniem w stanie ostrego odczynu zapalnego. Ksylitolu sporo jest w śliwkach węgierkach – polecam suszone, gdyż mniej w nich kwasów owocowych aniżeli w świeżych owocach. Podobnie odradzam poniekąd ślinopędnie działającego soku z cytryny. Efekt obecności kwasu w piekącej ogniem jamie ustnej łatwo sobie chyba wyobrazić, chyba że ktoś chce sobie zafundować dodatkowe „atrakcje“… Z tego powodu potrawy lub produkty ostre, pikantne, pieprzne nie mają racji bytu (np. ocet, papryka, chili, kardamon, chrzan, cebula, czosnek, pieprz, cytrusy).
Po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych wprowadzić należy pasty ziołowe, które w obecnych czasach zazwyczaj standardowo zawierają związki fluoru. Jego dostarczanie zapewniają również fluoryzacje kontaktowe wykonywane pod nadzorem stomatologa. Powierzchnie zębów można zabezpieczyć specjalnym lakierem fluorowym aplikowanym przez lekarza. Bakterie zwalcza się gotowymi roztworami płynów do płukania jamy ustnej zawierającymi chlorheksydynę. Istotne jest by nie bazowały one na alkoholu. Należy je dodatkowo rozcieńczyć wodą przegotowaną, gdyż i tak mają działanie drażniące na osłabioną błonę śluzową.
Dyskusyjne jest stosowanie dializatu z krwi cielęcej w celu znacznego przyspieszenia gojenia nadżerek, otarć i owrzodzeń. W tym zakresie preparat ma działanie nieocenione, znieczulając przy tym bolesne miejsca, podnosi się jednak jego potecjalne działania przyspieszające podziały „zabłąkanych“ komórek nowotworowych, które nie uległy pełnej eliminacji po wdrożonym leczeniu. Podobnie rzecz się ma z witaminami. Przypuszczenia teoretyczne o domniemanym przyspieszaniu wzrostu patologicznych komórek nakazują ostrożność w ich przyjmowaniu.
Celem znieczulenia przed posiłkiem tkliwej nawet na dotyk błony śluzowej, zaleca się użycie mieszanki glicerynowej z anestezyną (bezalkoholowej!) lub żelu z lignokainą. Stosować można także ziołowe środki przeciwzapalne, ściągające i uśmierzajace ból. W przypadku pojawienia się nadkażeń grzybiczych lekarz przepisuje stosowne leki zawierające nystatynę, ketokonazol, flukonazol. Przy powikłaniach bakteryjnych czasem istnieje konieczność wdrożenia antybiotykoterapii (klindamycyna, ciprofloksacyna, klarytromycyna, penicyliny półsyntetyczne). Wątpliwe jest ich użycie profilaktyczne, gdyż tkanki martwiczo zmienione lub żywe, ale niedokrwione, nie będą należycie wysycone lekiem. W postaci septycznej wydaje się to uzasadnione, choć preferowana droga podania to wlew dożylny. Po ustąpieniu ostrych objawów zakażenia i stanu zapalnego, tkanki martwiczo zmienione poddaje się wycięciu (nekrektomia). Wycina się ponadto nieczynne przetoki.
Jeśli zajdzie konieczność usunięcia obumarłych lub błędnie pozostawionych przed leczeniem zębów z martwą lub zgorzelinową miazgą, albo obumarłych po leczeniu, należy je usunąć w ww. osłonie antybiotykowej, nie czekając na w pełni rozwinięty obraz martwicy kości. Gojenie zębodołów będzie wówczas z pewnością utrudnione i powikłane. Czas dobiera się indywidualnie. U niektórych pacjentów zabiegi są już możliwe po 3-4 tygodniach od zakończenia chemioterapii. Konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym i ustalenie stanu ogólnego (badania podstawowe krwi i moczu oraz ewentualnie inne).
Odstawiamy protezy zębowe i aparaty ortodontyczne lub ich obecność w jamie ustnej ograniczamy do niezbędnego minimum. Na zawsze zapominamy o alkoholu i papierosach. W razie niepokojących objawów i dolegliwości kontaktujemy się ze swoim stomatologiem. Warto znaleźć zaufanego i wyedukowanego w tym aspekcie specjalistę, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.
Współpraca wielospecjalistyczna zapewnia zmniejszenie wielu poważnych powikłań oraz zaoszczędza pacjentom niemiłych objawów i wspomnień. Uświadomienie pacjentowi istoty jego zaangażowania oraz roli różnych lekarzy w minimalizacji skutków ubocznych przyspiesza rekonwalescencję, zmniejsza cierpienie psychiczne i fizyczne w chorobie nowotworowej, poprawiając jakość życia.
Brak lub niewłaściwe przygotowanie stomatologiczne przed oraz w trakcie leczenia chemio- i radioterapią może skutkować koniecznością redukowania dawek cytostatyków lub promieniowania, problemem w utrzymaniu rytmu leczenia.
Jak postępować po zakończeniu naświetlań lub leczenia chemią i ustaniu objawów?
Wskazana jest dalsza rygorystycznie utrzymana higiena jamy ustnej oraz uzębienia, okresowe kontrole na fotelu stomatologicznym, profilaktyka fluorkowa oraz interwencje medyczne w zależności od pojawiających się objawów.
Należy pamiętać, że uszkodzenie gruczołów ślinowych jest trwałe i zmieniony na niekorzyść skład śliny oraz zmniejszona jej ilość mogą ulec jeszcze większym niekorzystnym zmianom. Istnieje też ryzyko polekowego zapalenia dziąseł, nagłych obrzęków tkanek i skoków temperatury. Przez pierwszych 6 miesięcy po zakończeniu leczenia onkologicznego zaleca się kontrole stomatologiczne co 4-6 tygodni. Później ustala się je indywidualnie. W przypadku pacjentów leczonych operacyjnie plan wizyt kontrolnych u chirurga szczękowo-twarzowego należy do decyzji lekarza prowadzącego. Należy pamiętać, że martwica popromienna tkanek może pojawić się od roku do nawet 15 lat od zakończenia naświetlań. Daje to zatem do myślenia jeśli idzie o samokontrolę oraz częstość wizyt i czas obserwacji u stomatolga.
Jakie są zalecenia dietetyczne w czasie chemio – i radioterapii dla pacjentów z tego rodzaju nowotworami?
Należy odstawić wspomniane już potrawy drażniące błonę śluzową, włącznie z alkoholem. Trzeba unikać pokarmów o skrajnie wysokich lub niskich temperaturach. W okresie podrażnienia produkty należy drobno posiekać lub podać w postaci zmielonej / zmiksowanej jako papkę, bądź płyn (kisiele, galaretki, kremy, budynie, mleko i jego przetwory: jogurty, kefiry, maślanki, sery twarogowe zmiksowane z jogurtem; gotowane ziemniaki, ryż, makarony). Pacjentowi połykanie ułatwią także inne produkty i potrawy łatwe do pogryzienia i przełknięcia: gotowane warzywa np. puree z marchwi i groszku, gotowane i rozdrobnione mięso (drób, cielęcina), jajecznica i pasty jajeczne, banany i inne miękkie owoce np. arbuz, morele. Obowiązuje dieta wysokobiałkowa i wysokokaloryczna z uwagi na nasilony katabolizm.
Delikatna konsystencja może zaoszczędzić chorym bólu. Preferowane są pokarmy gotowane na parze oraz duszone. Wskazane jest wręcz rozgotowywanie niektórych produktów np. ryżu, czy makaronu. Zaleca się dodawać do posiłków sosy, które zmiękczą żywność i ułatwią żucie oraz połykanie. Jedzenie w postaci płynnej chory niejednokrotnie zmuszony jest przyjmować przez słomkę. Czasem istnieje konieczność założenia do żołądka sondy przez nos, rzadziej zaś w postaci gastrostomii (przez powłoki brzuszne). Zamiast produktów przygotowywanych wykorzystuje się również gotowe preparaty kupowane w aptekach. Należy pamiętać o ich bardzo powolnym podawaniu przez sondę, gdyż w przeciwnym wypadku ich płynna konsystencja przyczyni się do biegunki.
dr n. med. Robert Balicki
GPO 8/2014
Autor tekstu:
