Problemy onkologii dziecięcej
2019-09-09
Prof. dr hab. n. med. Maryna Krawczuk-Rybak z Kliniki Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku przedstawia najważniejsze problemy onkologii dziecięcej w Polsce.
Choroby nowotworowe u dzieci to choroby rzadkie, stanowią tylko ok. 1% wszystkich chorób onkologicznych. W Polsce rocznie notuje się ok. 140 tys. nowych przypadków nowotworów złośliwych u dorosłych, u dzieci to 1000-1200 zachorowań. Najczęstsze są białaczki – to ok. 30 % rozpoznań, guzy mózgu – 20 %, chłoniaki – ok. 15% wszystkich nowotworów wieku rozwojowego, potem jest cała grupa guzów litych. O ile u dorosłych dominują raki, czyli nowotwory pochodzenia nabłonkowego, to u dzieci występują one bardzo rzadko, po 15 roku życia i stanowią tylko ok. 1,5 % zachorowań. Choroby onkologiczne u dzieci rokują dużo lepiej niż u dorosłych, mają też inny, bardziej gwałtowny przebieg. Większość białaczek, jakie występują u dzieci, to białaczki ostre, najczęściej to ostra białaczka limfoblastyczna i ostra białaczka szpikowa. Białaczki przewlekłe, które dominują u dorosłych, to u dzieci zaledwie ok. 1% rozpoznań. A przewlekła białaczka limfatyczna u dzieci nie występuje.
Leczenie nowotworów u dzieci prowadzi się w specjalistycznych ośrodkach, które od wielu lat współpracują ze sobą w ramach Polskiej Pediatrycznej grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Guzów Litych oraz współpracują w grupach międzynarodowych. Rokowanie w nowotworach wieku rozwojowego jest znacznie lepsze; aktualnie uzyskujemy wyleczenie lub wieloletnią remisję u 80% pacjentów.
Podobnie jak u dorosłych, w leczeniu nowotworów poszukuje się nowych metod terapeutycznych. Poza tradycyjną chemioterapią, radioterapią, leczeniem chirurgicznym, coraz większe nadzieje dają nowe terapie, w tym leczenie celowane: hamowanie przekazywania sygnałów w komórkach nowotworowych, immunoterapia, czy leczenie antyangiogenne. Niestety, poza problemami związanymi z finansowaniem nowatorskiego, a więc kosztownego leczenia, istnieje problem braku rejestracji leków w leczeniu nowotworów w tej grupie wiekowej. Nowotwory u dzieci z racji rzadkiego występowania nie są atrakcyjnym materiałem badawczym dla firm farmaceutycznych. Jednak współpraca międzynarodowa onkologów dziecięcych umożliwia zebranie odpowiednio dużej grupy pacjentów, tworzenie i ocenę skuteczności protokołów leczniczych opartych zazwyczaj o nowoczesne, ale poznane już leki. Prowadzone w ten sposób badania mają charakter niekomercyjny. Jednakże w 2005 roku wprowadzona została dyrektywa Komisji Europejskiej określająca wytyczne dobrej praktyki klinicznej dotycząca produktów leczniczych stosowanych u ludzi. Nowe przepisy zrównały wymogi stawiane badaniom komercyjnym i niekomercyjnym. W innych krajach, aby umożliwić zastosowanie leków w niekomercyjnych badaniach klinicznych u dzieci, zniesiono opłaty rejestracyjne lub obowiązek dodatkowego ubezpieczenia dla uczestników badania oraz dla szpitali. Gwarantuje się także środki na pokrycie kosztów na prowadzenie badania klinicznego, tj. prowadzenie dokumentacji, monitorowanie badania. W Polsce natomiast pojawiły się problemy związane z kosztami rejestracji, kwalifikacji pacjentów, leczenia powikłań, monitorowania, ubezpieczenia pacjentów i szpitala. Zarówno szpitale jak i uniwersytety medyczne nie mają dodatkowych środków i nie chcą ponosić kosztów związanych z prowadzeniem badań niekomercyjnych. Ta patowa sytuacja spowodowała duże problemy w leczeniu (immunoterapii z zastosowaniem przeciwciał anty-GD2) zwojaka zarodkowego wysokiego. Zarejestrowane obecnie badania niekomercyjne w nowotworach u dzieci są sponsorowane przez uniwersytety medyczne (Kraków, Wrocław) oraz fundacje. Jednakże, wobec wprowadzanych w krajach Unii Europejskiej nowych protokołów terapeutycznych w ramach badań niekomercyjnych, problem ten wymaga rozwiązań systemowych, bowiem ani uniwersytety ani fundacje nie będą w stanie ponosić tak dużych kosztów.
Problem stosowania w terapii u dzieci produktów zarejestrowanych do stosowania u dorosłych dotyczy w dużej mierze leczenia większości nowotworów. Jak wcześniej wspomniałam, są to nowotwory rzadko występujące i wiele produktów nie miało przeprowadzonych badań w tej grupie wiekowej. Należy pamiętać, iż metabolizm, wydalanie, skład ciała u dzieci, zwłaszcza tych najmłodszych, różni się znacząco w porównaniu do osób dorosłych, dlatego często trudno jest przewidzieć, jakie skutki uboczne, również te odległe, może mieć zastosowanie poszczególnych cytostatyków u dzieci. Charakterystyka produktów leczniczych określa wskazania rejestracyjne leku, drogi jego podania, dawki. Zastosowanie leku poza rejestracją (off-label use) wymaga dużej staranności, wiedzy lekarzy, tak, aby korzyści wynikające z zastosowania leku przewyższały ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków. Obowiązkiem lekarza jest uzyskanie świadomej zgody opiekuna dziecka na zastosowanie takiej terapii. Stosowanie leku poza rejestracją budzi wiele problemów natury prawnej i etycznej, a także finansowej, tj. refundacji tych produktów. Ostatnio problemem stało się leczenie farmakologiczne stwardnienia guzowatego inhibitorem mTOR preparatem ewerolimus (Votubia), który jest zarejestrowany w tym rozpoznaniu, a obecnie jest refundowany tylko u pacjentów kontynuujących leczenie w ramach chemioterapii niestandardowej. Natomiast refundowany jest preparat sirolimus, który nie posiada rejestracji dla tego rozpoznania. Zatem czy leczenie sirolirusem jest eksperymentem medycznym? Czy terapią off-label use?
Dodatkowym utrudnieniem w stosowaniu cytostatyków u dzieci jest nieprzystosowanie dawek leku zawartych np. w ampułce/ fiolce do dawkowania w pediatrii. Cytostatyki są konfekcjonowane w dawkach stosowanych u dorosłych, co powoduje często niewykorzystanie całej zawartości fiolki. Natomiast NFZ zwraca koszt tylko produktu podanego pacjentowi, za tę część leku, która musiała zostać zutylizowana, płaci szpital.
Problemem dotykającym osoby po leczeniu przeciwnowotworowym w dzieciństwie jest zapewnienie im odpowiedniej dalszej opieki medycznej. Dzieci i młodzież mają możliwość wykonywania okresowych badań po upływie 5 lat po zakończonym leczeniu w ramach programu Ministerstwa Zdrowia „Wdrożenie/ kontynuacja programu oceny jakości życia i stanu zdrowia dzieci i młodzieży po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów po leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego”, który działa od 2008 roku. Funkcjonująca baza danych obejmuje obecnie ok. 1500 ozdrowieńców. Celem programu jest wczesne wykrycie odległych skutków narządowych, profilaktyka i leczenie powikłań. Jak wskazują nasze obserwacje ok. 75% badanych ma co najmniej jedno powikłanie narządowe. W ramach projektu prowadzone są coroczne, wieloośrodkowe spotkania lekarzy zajmujących się monitorowaniem stanu zdrowia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. Opublikowano broszury informacyjne dla byłych pacjentów i ich opiekunów. Są to:
1. Przewodnik po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym twojego dziecka. Iść, ciągle iść w stronę zdrowia…
2. We are the champions! Zwyciężyliśmy!Książeczka dla młodzieży po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym.
3. Leczenie przeciwnowotworowe a posiadanie potomstwa.Informator dla rodziców dzieci chorych na nowotwór.
4. Ruch po zdrowie, czyli aktywność fizyczna dzieci po przebytej chorobie nowotworowej.
5. Jedz i żyj zdrowo, czyli rola właściwego odżywiania się po przebytej chorobie nowotworowej.
6. Przewodnik rodzica. Wsparcie dziecka w powrocie do szkoły.
Współpracujemy z innymi krajami Unii Europejskiej w ramach ENCCA (The European Network for Cancer Research in Children and Adolescents) i grupy PanCare (Pan-European Network for Care of Survivors after Childhood and Adolescent Cancer), prowadząc międzynarodowe projekty oceniające różne aspekty stanu zdrowia i jakości życia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, w tym oceniające płodność pacjentów, uszkodzenie narządu słuchu, powikłania ze strony układu krążenia, predyspozycje do rozwoju kolejnych nowotworów, odległe następstwa po radioterapii, stan zdrowia potomstwa ozdrowieńców. Angażujemy polskich ozdrowieńców do współpartnerstwa w europejskich organizacjach dla młodzieży i młodych dorosłych po leczeniu przeciwnowotworowym, aby stali się lokalnymi liderami w tym zakresie.
Punktem zwrotnym w opiece nad pacjentami jest uzyskanie pełnoletności. W ramach szpitali dziecięcych w większości ośrodków jesteśmy w stanie zapewnić ozdrowieńcom wielospecjalistyczną opiekę medyczną. Problem pojawia się po 18. roku życia, kiedy pacjenci powinni zostać skierowani pod kontrolę onkologów i innych specjalistów dla osób dorosłych. Nasi byli pacjenci, dotychczas pozostający pod ochronnym parasolem onkologów dziecięcych, spotykają się często z brutalną rzeczywistością, bardzo ograniczoną wiedzą wielu lekarzy rodzinnych na temat odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego, niechęcią wykonywania badań kontrolnych, wielomiesięcznymi oczekiwaniami w kolejkach do wielu specjalistów w różnych poradniach, często oddalonych od siebie. Po ukończeniu szkoły średniej nierzadko rozpoczynają pracę lub studia w miastach oddalonych od miejsca zamieszkania i dotychczasowego leczenia. W celu ułatwienia pracy lekarza kontynuującego opiekę nad ozdrowieńcem przygotowany został przez zespół Kliniki Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Białymstoku wzór karty informacyjnej podsumowującej dotychczasowy przebieg choroby, leczenie, powikłania w trakcie i po leczeniu, przewidywane odległe następstwa po leczeniu i wskazówki na temat monitorowania stanu zdrowia. W opracowaniu jest międzynarodowy „Paszport ozdrowieńca”, który jest wyczerpującą informacją na temat choroby i stanu zdrowia. Jest on też w trakcie tłumaczenia na wiele języków, co umożliwi kontynuację opieki nie tylko w Polsce, ale i w innych krajach UE. W ramach pracPanCareopracowane zostały również wskazówki/ przewodniki (guideliness) dla pacjentów i lekarzy zawierające informacje na temat oceny i monitorowania toksyczności narządowych: uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, ryzyka wystąpienia nowotworu piersi, płodności mężczyzn i kobiet po leczeniu przeciwnowotworowym. Stanowią one dobre źródło informacji dla ozdrowieńców, jakie badania, u kogo i jak często, do jakiego wieku należy wykonywać. Dobrym rozwiązaniem, zastosowanym w wielu krajach, jest organizacja poradni i oddziałów szpitalnych dla ozdrowieńców, w których koordynowane i prowadzone jest monitorowanie stanu zdrowia osób leczonych w dzieciństwie z powodu nowotworu.
Przejście do „dorosłości” to również większa odpowiedzialność samego pacjenta za własne zdrowie. Wiedza wielu ozdrowieńców na temat choroby, terapii, jej skutków jest niekiedy bardzo ograniczona. Dotyczy to szczególnie osób leczonych we wczesnym dzieciństwie, kiedy byli oni nieświadomi choroby, a w kolejnych etapach życia rodzice nie podejmowali tematu, jakie odległe skutki może mieć leczenie. Dlatego niezwykle istotnym jest edukacja pacjentów, prowadzenie działań profilaktycznych, współpraca z psychologiem, pomoc w doborze szkoły, zawodu. W Klinice Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Białymstoku, która koordynuje w Polsce program monitorowania stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym, organizowane są coroczne spotkania ozdrowieńców, na których, poza przyjemnością corocznego spotkania się, omawiane są różnorodne problemy edukacyjne i społeczne związane z dorosłym życiem, możliwością badania stanu zdrowia, zapobiegania powikłaniom, samokontrolą, doborem zawodu, założeniem rodziny, posiadaniem potomstwa.
Problem opieki, edukacji, organizacji poradni dla ozdrowieńców, zarówno dzieci, młodzieży jak i dorosłych, wymaga rozwiązań systemowych, jako że grupa osób wyleczonych z choroby nowotworowej w dzieciństwie staje się coraz większa, przy jednocześnie coraz większej świadomości społecznej, dostępu do informacji na temat funkcjonowania programów zdrowotnych, profilaktycznych, edukacji, organizacji pacjentów w innych krajach UE.
prof. dr hab. n. med.
Maryna Krawczuk-Rybak
GPO 3/2015
Autor tekstu:
