Jesteśmy świadkami dynamicznego rozwoju immunoterapii w onkologii
2019-10-01
Z prof. dr hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Konsultantem Krajowym w dziedzinie Onkologii Klinicznej rozmawiamy o wprowadzaniu innowacyjnych terapii i związanych z tym zmianach w polskiej onkologii.
Panie Profesorze podczas naszej rozmowy na temat skuteczności terapii celowanej w leczeniu pacjentów z rakiem jelita grubego powiedział Pan: Konieczne jest również stworzenie prawidłowego systemu prowadzenia badań molekularnych chorych na nowotwory (...). W pojęciu prawidłowości systemu mieści się zapewnienie odpowiedniej jakości wykonywania badań oraz właściwego finansowania (Głos Pacjenta Onkologicznego nr 1/2015). Czy nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące zamian w patomorfologii, w tym także diagnostyki molekularnej spełnia Pańskie oczekiwania w odniesieniu do badań molekularnych pacjentów onkologicznych?
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie diagnostyki molekularnej chorych na nowotwory zapewnia odpowiedni poziom w zakresie standaryzacji prowadzenia badań oraz walidacji uzyskiwanych wyników. Rozporządzenie odnosi się jedynie do prawidłowości wykonywania badań genetycznych i molekularnych w przypadku nowotworów tzw. litych (nie obejmuje rozrostowych chorób układu krwiotwórczego i chłonnego), co jest uzasadnione z uwagi na różnice diagnostyki molekularnej w obu wymienionych obszarach w związku z charakterem ocenianego materiału. Kolejnym etapem porządkowania systemu powinno być opracowanie i przedstawienie w postaci rozporządzenia zasad prowadzenia molekularnej diagnostyki w hematologii. Oczekiwania środowiska lekarskiego dotyczą możliwości zapewnienia odpowiedniego finansowania badań molekularnych czynników, które mają znaczenie predykcyjne wobec korzyści uzyskiwanych w następstwie stosowania wielu nowoczesnych leków. W wymienionym zakresie trwają zaawansowane prace, a zrozumienie problemu przez Ministra Zdrowia stwarza szansę opracowania właściwych zasad finansowania diagnostyki.
Jakie są korzyści medyczne, społeczne i ekonomiczne z zastosowania leczenia dostosowanego do charakterystyki genetycznej nowotworu?
Leczenie dostosowane do genetycznej lub molekularnej charakterystyki stosowane u odpowiednio dobranych chorych jest bardziej skuteczne niż tradycyjna chemioterapia. Wskaźniki przeżycia chorych poddawanych ukierunkowanemu leczeniu wskazują na znaczne zwiększenie korzyści klinicznych – dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji choroby i czas przeżycia ogółem – w porównaniu do chemioterapii, a w niektórych przypadkach stanowią jedyny sposób postępowania. Istotne jest, że bezpieczeństwo leczenia ukierunkowanego na cele molekularne jest również zazwyczaj większe. Chorzy mają szansę na dłuższe i lepsze życie. Korzyści społeczne i ekonomiczne są wzajemnie powiązane – jeżeli chorzy uzyskują lepsze wyniki leczenia, to zmniejszają się obciążenia najbliższego otoczenia i całego społeczeństwa, w tym także obciążenia finansowe. Korzyści ekonomiczne – w postaci zmniejszenia tzw. kosztów pośrednich – mogą być również istotne.
Specjalizuje się Pan Profesor w nowotworach płuca, które są w Polsce główną przyczyną zgonów na raka. Co jest powodem tak wysokiej umieralności na ten rodzaj nowotworu?
Wysoka umieralność z powodu nowotworów płuca jest konsekwencją znacznej zachorowalności, ale przede wszystkim wynika z klinicznego przebiegu omawianej grupy chorób. Pierwotne nowotwory płuca długo rozwijają się bezobjawowo – choroba w chwili rozpoznania jest u większości chorych zaawansowana miejscowo lub uogólniona. Możliwość wykorzystania przesiewowych badań z wykorzystaniem niskodawkowanej tomografii komputerowej jest nadal przedmiotem dyskusji – prowadzenie badań u osób z grupy ryzyka zachorowania (wieloletni palacze papierosów w wieku po 55. roku życia) zmniejsza umieralność, ale wysoka częstość tzw. „nieprawdziwie dodatnich” wyników i koszt są powodem wątpliwości wśród części ekspertów. Uważam, że przyszłość badań przesiewowych jest związana z lepszym identyfikowaniem potencjalnych kandydatów do wykonywania komputerowej tomografii skryningowej z wykorzystaniem genetycznych lub molekularnych czynników ryzyka.
Na jakie objawy, mogące sugerować raka płuca powinniśmy zwracać uwagę?
Objawy nowotworów płuca nie są niestety swoiste, mogą towarzyszyć także innym chorobom układu oddechowego. Objawem, który dość często może wskazywać na nowotworową przyczynę, jest zmiana charakteru kaszlu u osób palących. Wystąpienie innych objawów (np. duszność, ból lub chudnięcie) wskazuje na zaawansowanie nowotworu.
Na czym polega profilaktyka pierwotna i wtórna raka płuca? Czy w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016–24 przewidziane są badania przesiewowe w kierunku nowotworów płuca?
Profilaktyka pierwotna obejmuje ograniczenie – najlepiej całkowite wyeliminowanie – narażenia na działanie szkodliwych składników dymu tytoniowego. Zaprzestanie palenia papierosów jest również wartościowe pod względem zmniejszenia narażenia osób niepalących, które spędzają dużo czasu w towarzystwie palaczy. Trzeba podkreślić, że tzw. elektroniczne papierosy są również zagrożeniem dla zdrowia. Należy czynić wszystko w celu dalszego zmniejszenia narażenia społeczeństwa na działanie dymu tytoniowego. Bardzo ważnym elementem działalności antynikotynowej jest odpowiednia edukacja osób młodych – w tym dzieci i młodzież. Istotne jest, aby młodzi ludzie nie zaczynali palić oraz oddziaływali na dorosłych, między innymi na palących rodziców. Poprzednio wspomniane badania przesiewowe mogą w przyszłości stanowić wartościową profilaktykę wtórną. Zorganizowane programy wczesnego wykrywania nowotworów płuca znajdują się wśród obszarów zainteresowania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.
Czy możliwe jest radykalne wyleczenie w przypadku chorych na raka płuca?
Wyleczenie można uzyskać przede wszystkim u znacznej części chorych z rozpoznaniem raka płuca we wczesnym stadium. W zależności od stopnia zaawansowania (od I do IIIA) możliwe jest uzyskanie 5-letniego przeżycia u od 75% do 40% chorych. Wykonanie radykalnej resekcji miąższu płucnego nie jest niestety równoznaczne z uzyskaniem trwałego wyleczenia, ponieważ u części chorych po doszczętnym leczeniu chirurgicznym dochodzi do nawrotu choroby. Szanse wyleczenia po resekcji nowotworu zwiększa o kilka procent stosowanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej w stopniach II i IIIA. Niektórzy chorzy w bardziej zaawansowanym stadium choroby (stopień IIIB i część chorych w stopniu IIIA) mogą odnieść znaczące korzyści w następstwie zastosowania radiochemioterapii. U chorych na uogólnionego raka płuca leczenie ma jedynie paliatywny charakter, polegający na wydłużeniu i poprawie jakości życia.
W leczeniu nowotworów płuca dokonał się ostatnio ogromny postęp, odkrywane są coraz to nowe mutacje i związane z nimi terapie spersonalizowane. Ta nowoczesna metoda leczenia wiąże się z genetycznymi badaniami dużej populacji chorych na raka w Polsce. Czy organizacyjnie, finansowo i kadrowo sprostamy takiemu zadaniu?
Zapewnienie wykonywania badań genetycznych i molekularnych czynników predykcyjnych u pacjentów chorych na nowotwory, warunkuje stworzenie kilku lub najwyżej kilkunastu laboratoriów zapewniających uzyskanie wiarygodnych wyników, co jest możliwe według opinii przedstawicieli nadzoru specjalistycznego w dziedzinie genetyki medycznej. Konieczne jest zapewnienie właściwego systemu finansowania badań przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Uczestniczyłem w pracach zespołu, który przygotował propozycje organizacyjne i finansowe w zakresie wykonywania badań genetycznych i molekularnych dla Ministerstwa Zdrowia – przewidujemy, że rocznie w Polsce należy wykonać wspomniane badania u około 20 000 chorych. Badania dotyczą predykcyjnych czynników w niedrobnokomórkowym raku płuca, raku piersi, raku jelita grubego, czerniaku, podścieliskowym mięsaku przewodu pokarmowego, raku żołądka oraz kilku nowotworach układu krwiotwórczego i chłonnego.
Olbrzymią nadzieję wiąże się także z rozwojem immunoonkologii. Na czym polega ta dziedzina onkologii i w jakich kierunkach prowadzone jest leczenie immunoonkologiczne? Czy jest szansa na to, że leki immunokompetentne będą wkrótce dostępne dla polskich pacjentów z rakiem płuca?
Jesteśmy świadkami dynamicznego rozwoju immunoterapii chorych na nowotwory. Rozwój dotyczy nowotworów uznawanych od lat za immunozależne, ale również obserwujemy postęp immunoterapii w chorobach tradycyjnie określanych mianem immunoniezależnych (np. niedrobnokomórkowy rak płuca). Immunoterapia jest stosowana w niektórych nowotworach od wielu lat, ale badania prowadzone ostatnio wskazały nowy kierunek w zakresie wykorzystania metod oddziaływania na mechanizmy odporności. Największe znaczenie ma obecnie poznanie roli tzw. „punktów kontrolnych” oraz ligandów dla receptorów odpowiedzialnych za apoptozę – śmieć komórki nowotworowej. Blokowanie wymienionych wyżej czynników można wykorzystać w klinicznej praktyce z sukcesami, których beneficjentami są – między innymi – chorzy na czerniaki. Leki immunokompetentne są również oceniane w niedrobnokomórkowym raku płuca – wyniki badań skutkują pierwszymi rejestracjami. Należy mieć nadzieję, że leki immunokompetentne zostaną objęte refundacją także w Polsce. Nadzieja wynika z faktu, że omawiane leki prowadzą do uzyskania znamiennie lepszych wskaźników przeżycia przy dobrej tolerancji i zachowaniu dobrej jakości życia chorych.
Pacjenci onkologiczni nie potrafią zrozumieć, dlaczego dostęp do innowacyjnych terapii jest w Polsce tak trudny, często nie są one refundowane, nawet jeśli otrzymają pozytywną opinę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pracował Pan w zespole, który przygotował system oceny leków, na czym on polega i czy ma szansę być stosowany w praktyce przez decydentów?
Pod patronatem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego opracowaliśmy propozycję algorytmu określania tzw. dodanej wartości nowych leków. Zespół składał się – poza mną z profesorów: Jacka Jassema, Piotra Wysockiego, Piotra Potemskiego, Krzysztofa Krzemienieckiego oraz dr Rafała Zyśka. Algorytm ocenia kompleksowo nowe leki pod względem skuteczności klinicznej, bezpieczeństwa, wpływu na jakość życia i konsekwencji finansowych oraz jakości informacji na temat ocenianych metod i klinicznego kontekstu (rokowanie chorych przed wprowadzeniem ocenianego leku). Rozwiązanie to było prezentowane zarówno podczas konferencji naukowych towarzystw, jak również było przedmiotem dyskusji z Ministerstwem Zdrowia po wyrażeniu zainteresowania przez Departament Polityki Lekowej i Farmacji. Myślę, że obiektywizacja określania wartości nowych metod leczenia jest niezwykle potrzebna wszystkim i mam nadzieję na wdrożenie proponowanego algorytmu.
Rozmawiała
Aleksandra Rudnicka
GPO 5/2015
Autor tekstu:
