Zamiana leku biologicznego w trakcie procesu terapeutycznego
2019-10-30
Pacjent otrzymuje w szpitalu określony lek, będący lekiem biologicznym, lek wykazuje skuteczność, a pacjent dobrze go toleruje. Czy szpital może zmienić mu lek na inny, zawierający tę samą substancję czynną? Na przykład lek biopodobny zostaje zmieniony na inny biopodobny o tej samej nazwie międzynarodowej, lub lek oryginalny zostaje zamieniony na lek biopodobny (najczęstsza sytuacja). Dlaczego tak się dzieje? Jakie czynniki o tym decydują? Adw. Monika Duszyńska z kancelarii Law for Lifesciences odpowiada na te pytania.
Specyfika leków biologicznych
Leki biologiczne są lekami szczególnymi. W porównaniu do leków syntetycznych (chemicznych), ich budowa, struktura i proces wytwarzania są dużo bardziej skomplikowane – są to złożone struktury białkowe pochodzenia naturalnego lub produkowane z wykorzystaniem inżynierii genetycznej, w wieloetapowym procesie technologicznym, w którym wykorzystywane są żywe komórki. Dlatego między innymi procedura rejestracji leków biologicznych jest odmienna od tej przewidzianej dla leków chemicznych. Przy rejestracji leków biopodobnych, czyli – jak sama nazwa wskazuje – jedynie podobnych do leków biologicznych innowacyjnych, a nie identycznych, producent musi przeprowadzić dodatkowe badania, które nie są wymagane przy rejestracji generyków. I tak nawet jeśli lek oryginalny (referencyjny), jak i lek biopodobny, (rejestrowany w oparciu o podobieństwo, ale nie identyczność), będą wykazywać istotne podobieństwa, to istnieją wątpliwości, czy są one w pełni zamienne. W środowisku lekarskim prezentowane są poglądy, że z uwagi na ograniczoną praktykę kliniczną stosowania leków biopodobnych, brak jest jeszcze dostatecznych danych o ewentualnych działaniach niepożądanych mogących się pojawić w dłuższym okresie (kilkunastoletnim) od ich zastosowania. Podkreśla się wagę rozróżniania poszczególnych leków biologicznych dla potrzeb raportowania zdarzeń niepożądanych, tak aby można było powiązać ewentualne zdarzenia z konkretnym produktem (lekiem), a nie z samą substancją czynną. W przypadku zamieniania leków w trakcie trwającej terapii, monitorowanie działań niepożądanych staje się trudne, gdyż mogą pojawić się poważne trudności z powiązaniem danego działania z konkretnym produktem, chociażby dlatego, że takie działania mogą pojawić się w okresie dużo późniejszym niż podanie leku.
Co mówi na ten temat prawo unijne oraz prawa krajowe innych państw?
Jak wyjaśnia w swoich wytycznych Europejska Agencja Leków (EMA), ocena leku biopodobnego przez EMA następuje jedynie dla potrzeb jego rejestracji; nie dotyczy ona jego stosowania zamiennie z lekiem referencyjnym czy innym biopodobnym. Prawo unijne nie przesądza zatem, czy takie leki można swobodnie zamieniać, odsyłając w tej sprawie do lekarza prowadzącego terapię danym lekiem lub do farmaceuty. Unia dostrzega zatem problem związany z zamiennictwem leków biologicznych, ale nie zajmuje w tej sprawie stanowiska, pozostawiając je w gestii państw członkowskich.
Takie stanowisko zajęło natomiast szereg państw członkowskich Unii, zwracając uwagę, że swobodne zmienianie leku pacjentowi w trakcie terapii może być ryzykowne, gdyż skutki takiej zamiany nie są możliwe do przewidzenia. W żadnym z krajów Unii nie wyrażono wyraźnej zgody na automatyczne zamiennictwo produktów biologicznych pochodzących od różnych wytwórców, co więcej, pewna liczba państw członkowskich wdrożyła prawne, regulacyjne i polityczne środki, aby zapobiec takiej praktyce (Raport KE z XII 2014). I tak wytyczne brytyjskiego NHS wprowadzają wręcz zakaz automatycznej zamiany leków biologicznych na poziomie apteki; recepta na lek biologiczny musi podawać nazwę handlową, a nie międzynarodową leku. We Francji tamtejszy urząd ds. rejestracji leków (ANSM) wyjaśnia, że o ile wybór pomiędzy lekiem biologicznym oryginalnym a lekiem biopodobnym jest swobodny w przypadku rozpoczynania terapii, to nie zaleca się zmieniać już rozpoczętej terapii z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta oraz monitorowania działań niepożądanych. Podobnie włoski urząd ds. rejestracji leków (AIFA) wyraził opinię, że leki biologiczne nie powinny podlegać automatycznej substytucji i wybór konkretnego preparatu powinien zawsze należeć do lekarza prowadzącego leczenie. W Stanach Zjednoczonych z kolei ustala się listę leków biologicznych o statusie interchangeable, i tylko takie leki mogą być automatycznie zamieniane, zaś w przypadku pozostałych o ewentualnej zamianie leku może decydować wyłącznie lekarz. Leki, które znalazły się na liście tych, które można zamieniać, muszą spełniać dodatkowe rygorystyczne wymagania dotyczące takiej zamiany.
Substytucja leków biologicznych w Polsce
W naszym kraju brak jest regulacji oraz wytycznych o charakterze klinicznym czy merytorycznym, odnoszących się do kwestii zamiennictwa leków biologicznych (nie licząc komunikatów Ministra Zdrowia dotyczących poszczególnych leków – zob. niżej). W ich miejsce wchodzą za to pewne prawne lub okołoprawne mechanizmy o charakterze finansowym, które zachęcają, bądź nawet wymuszają na podmiotach, które leki kupują, dokonywanie zakupu leków o najniższej cenie, czego następstwem może być automatyczna zamiana leku w trakcie trwającej terapii, bez brania pod uwagę skutków takiej zamiany dla procesu terapeutycznego i przede wszystkim jej bezpieczeństwa. Takie zamiany są dokonywane zarówno w aptece, jak i w szpitalach, gdzie dochodzi do tzw. automatycznej substytucji, tj. dokonywanej nie na podstawie celowej decyzji lekarza o zmianie leku, ale z uwagi na dostępność konkretnego preparatu, uwarunkowaną jego ceną.
Żadnych specyficznych regulacji w tym względzie nie zawierają obowiązujące w Polsce zasady refundacji, które traktują leki biologiczne tak samo, jak wszystkie pozostałe produkty lecznicze. Jeśli chodzi o apteki, ogólna reguła, zawarta w ustawie refundacyjnej, nakazuje aptekom poinformować pacjenta o tańszych odpowiednikach leku widniejącego na recepcie oraz wydać mu taki lek, na jego ewentualne żądanie, natomiast nie ma żadnych zapisów, które by tę zasadę w jakikolwiek sposób modyfikowały w odniesieniu do leków biologicznych. Wystarczy, gdy na recepcie brak jest adnotacji „nie zamieniać”, i pacjent może zakupić inny lek dlatego, że jest on tańszy, albo po prostu dlatego, że jest on dostępny od ręki (apteka ma obowiązek zapewnić dostępność leków refundowanych, których cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania).
Na mechanizm preferujący zakupy leków tańszych przez szpitale, i w konsekwencji mogący powodować automatyczną substytucję leków biologicznych w warunkach szpitalnych, składają się przede wszystkim:
• reguła zawarta w ustawie refundacyjnej nakazująca de facto zakupywanie przez świadczeniodawców leków po cenie nie wyższej niż cena leku wyznaczającego limit w grupie limitowej,
• zasady finansowania świadczeń szpitalnych, ustanawiane przez NFZ (również finansowanie tylko do wysokości limitu finansowania),
• zapisy ustawy Prawo zamówień publicznych
• komunikaty Ministerstwa Zdrowia.
Minister Zdrowia w komunikacie z dn. 14 kwietnia 2014 r., dotyczącym leku infliksymab, stwierdził, że „dopuszczalne jest dowolne zamiennictwo w zakresie leków zawierających infliksymab na każdym poziomie terapii” oraz że „jeżeli lek biopodobny został dopuszczony do obrotu, posiada taką samą nazwę międzynarodową substancji czynnej, takie same wskazania terapeutyczne, profil bezpieczeństwa, dawkowanie i postać farmaceutyczną, to nie ma podstaw, żeby kwestionować dopuszczalność ich zamiennictwa w zakresie refundacyjnym”.
Publiczni świadczeniodawcy są zobowiązani do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych. Reguły przetargowe, których ogólnych zasad nie modyfikują żadne regulacje czy wytyczne specyficzne dla leków biologicznych, nakazują opisywanie przedmiotu zamówienia z użyciem nazwy międzynarodowej, a w przypadku posługiwania się nazwą handlową, nakazują dopuszczanie produktów równoważnych. Skutkuje to w praktyce dopuszczeniem wszystkich leków biologicznych mających tę samą nazwę międzynarodową, oryginalnych i biopodobnych, z których zamawiający świadczeniodawca wybiera zazwyczaj ten najtańszy. Ów tak wybrany lek zostanie następnie podany wszystkim pacjentom, którym lekarz zalecił zastosowanie leku posiadającego tę samą nazwę międzynarodową, co lek zakupiony, zarówno tym, którzy dopiero rozpoczynają terapię, jak i tym, którzy są już w jej trakcie. W tym ostatnim wypadku może to być równoznaczne z zamianą leku nie mającą żadnego uzasadnienia klinicznego, bez decyzji lekarza, a mającą wyłącznie uzasadnienie logistyczne (ekonomiczne) – akurat ten lek szpital zakupił i tylko ten jest dostępny. Prowadzi to do sytuacji, w którym o zmianie terapii decyduje niedostępność leku dotychczas stosowanego u pacjenta na skutek wyczerpania jego zapasów, oraz nabycie innego leku o tej samej nazwie międzynarodowej, ale o niższej cenie.
Orzecznictwo Krajowej Izby Odwoławczej (KIO), rozpatrującej odwołania w procedurach zamówień publicznych, niejednokrotnie dało wyraz takiemu właśnie podejściu, nie uwzględniającemu specyfiki leków biologicznych. W postępowaniu dotyczącym leku etanercept (KIO 2175/16), KIO zarzuciła zamawiającemu niedopuszczenie w przetargu produktów równoważnych, co uznała za opisanie przedmiotu zamówienia w sposób utrudniający konkurencję. W odpowiedzi na wyjaśnienia zamawiającego, dotyczące szczególnych właściwości zamawianych leków, KIO uznała, że zamawiający szpital nie udowodnił, że leku nie można zamieniać, o czym między innymi miały świadczyć takie okoliczności, jak to, że w kartach rejestracji pacjenta w ramach programu lekowego nie odnotowano takiej możliwości, oraz że zamawiający w specyfikacji istotnych warunków zamówienia zastrzegł sobie prawo do nabywania tańszych odpowiedników.
Odmiennie w wyroku w sprawie leku bosentan (KIO 2396/15), KIO uznała zasadność podzielenia pakietu na dostawę leku bosentan na dwa osobne, z których jeden mógł zawierać dodatkowe wymagania (dodatkowe wskazania – miały je zarejestrowane tylko 2 leki). KIO uznała, że nie narusza zasad uczciwej konkurencji wymóg, który jest uzasadniony obiektywnymi potrzebami zamawiającego, czy też dokładniej – jego pacjentów. Natomiast KIO nakazała dostosowanie wielkości przedmiotu zamówienia do faktycznego zapotrzebowania (liczba pacjentów).
Podsumowanie
W Polsce zamiana jednego leku biologicznego na inny może nastąpić na każdym etapie leczenia szpitalnego, jak również na poziomie apteki, bez udziału lekarza (tzw. automatyczna substytucja). Jak już była mowa wyżej, dopuszczalna jest substytucja leków o tej samej nazwie międzynarodowej (pod określonymi warunkami), co obejmuje także leki biologiczne.
Swobodne zamienianie leków biologicznych w trakcie trwającej terapii jest podawane w wątpliwość z uwagi na niemożliwe do oszacowania skutki dokonywania takich zamian dla bezpieczeństwa i skuteczności terapii, przede wszystkim w perspektywie długoterminowej. Wiele państw, do których poziomu opieki zdrowotnej – w takim czy innym aspekcie – aspirujemy, poważnie ograniczyło możliwość dokonywania automatycznej substytucji leków biologicznych.
Warto tu przypomnieć, że podstawowym obowiązkiem lekarza i placówki zdrowotnej jest działanie dla dobra pacjenta, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Z pewnością może się tu pojawić konflikt autonomii lekarskiej i prawa pacjenta do wyrażania zgody na dane świadczenie z obowiązującymi uwarunkowaniami, regulującymi nabywanie leków oraz finansowanie świadczeń gwarantowanych.
Działania, jakie można podejmować na ten moment to:
• upowszechnianie wiedzy na temat leków biologicznych, w tym ich specyfiki,
• domaganie się szczegółowych informacji na temat otrzymywanych leków,
• egzekwowanie wszelkimi sposobami prawa do udzielania zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych,
• domaganie się prawa do leczenia zgodnie z aktualnymi wskazaniami wiedzy medycznej.
Z drugiej strony, konieczne jest umiejętne konstruowanie przez zamawiających świadczeniodawców opisu przedmiotu zamówienia, tak aby mogły być zaspokojone zarówno potrzeby pacjentów rozpoczynających terapie lekami biologicznymi (tu większa dowolność), jak i tych kontynuujących terapie, tak aby zapewnić tym, którzy na tę terapię pozytywnie odpowiadają, możliwość nieprzerwanej jej kontynuacji. Niezależnie, niezbędne są także pewne zmiany zarówno na poziomie legislacyjnym (wyodrębnienie leków biologicznych co najmniej w systemie refundacji) oraz zmiany w systemie ich finansowania przez NFZ, w szczególności zniesienie zasady finansowania wyłącznie do wysokości limitu.
GPO 2/2017
Autor tekstu:
