Pacjenci potrzebują kompleksowej i koordynowanej opieki onkologicznej
2019-11-05
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk – dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezes Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, kierownik Kliniki Radioterapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu przedstawia koncepcję usieciowienia opieki onkologicznej.
W ciągu ostatnich kilku dekad liczba zachorowań na choroby onkologiczne w Polsce wzrosła praktycznie pięciokrotnie – od 34 tys. w 1980 r., do ponad 180 tys. w 2016 r. (dane Krajowego Rejestru Nowotworów). Jest to ogromny wzrost, dlatego onkolodzy alarmują, że mamy do czynienia z onkologicznym tsunami. Według prognoz liczba zachorowań wciąż będzie rosła (do ponad 213 tys. w 2029 r.). Najczęściej rozpoznawanymi nowotworami są nowotwory złośliwe płuc, nowotwory piersi, gruczołu krokowego, jelita grubego i nowotwory pęcherza moczowego. U mężczyzn nowotwory płuca stanowiącą około 1/5 zachorowań na nowotwory. Wśród kobiet rak piersi stanowi ponad 1/5 zachorowań na nowotwory.
Wynika to przede wszystkim z profilu demograficznego, który jest podobny w Polsce i w Europie. Żyjemy coraz dłużej, a ryzyko zachorowania na nowotwór wzrasta wraz z wiekiem. Ale nie tylko. Aż za połowę zachorowań na nowotwory odpowiada niewłaściwy styl życia, np.: nieprawidłowa dieta, brak aktywności fizycznej, palenie papierosów czy picie alkoholu. Niewielka część nowotworów to obciążenie genetyczne. Większość z nich jesteśmy w stanie wykryć dzięki odpowiedniej prewencji. Niestety w tym zakresie – profilaktyki onkologicznej – wciąż mamy wiele do zrobienia. W ostatnich latach zwiększono nakłady na programy profilaktyczne, jednak brak kontroli nad ich jakością powoduje, że mają niską skuteczność.
Wyleczalność, czyli pięcioletnie przeżycie w poszczególnych nowotworach, jest bardzo zróżnicowana. Średnie przeżycie pięcioletnie w Polsce (dla wszystkich grup nowotworowych) wynosi nieco ponad 40% i jest o przynajmniej 10–25% niższe w porównaniu do innych krajów Europy Zachodniej. W przypadku najczęstszych nowotworów, m.in. nowotworu płuca, przeżycie pięcioletnie w Polsce wynosi 13,4%, w Niemczech 16,2% a w USA 18,7%. W przypadku nowotworu piersi odpowiednio 74,1%, 85,3% i 88,6%, dla nowotworu gruczołu krokowego to 74,1%, 91,2% i 97,2% oraz dla jelita grubego 46,9%, 62,1% i 64% (dane na podstawie badania Concorde2).
Różnice w wynikach wynikają z nieodpowiedniej organizacji opieki onkologicznej w naszym kraju. W latach 60. znany w środowisku onkologicznym prof. Tadeusz Koszarowski (wyprzedzając wtedy inne kraje) stworzył koncepcję sieci onkologicznej, która opierała się na 16 referencyjnych, pełnoprofilowych ośrodkach onkologicznych (po jednym w każdym województwie). W późniejszych latach system ten został rozproszony i obecnie NFZ ma podpisane umowy z ponad 2600 świadczeniodawcami na realizację pakietu onkologicznego. Warto dodać, że w Polsce mamy tylko nieco ponad 800 wyspecjalizowanych chirurgów onkologicznych (dane NIL z 2017 r.). Na podstawie tych liczb widać, że polski pacjent nie ma zapewnionej kompleksowej opieki onkologicznej, która według międzynarodowych badań przynosi najlepsze efekty leczenia. Kompleksowa opieka onkologiczna to zapewnienie badań diagnostycznych i laboratoryjnych i leczenia skojarzonego: chirurgii oraz radio- i chemioterapii, a także rehabilitacji i opieki po leczeniu (tzw. follow-up).
Polska onkologia boryka się z wieloma problemami – od niewystarczających środków (cena większości świadczeń została ustalona wiele lat temu i nie przystaje już do dzisiejszych standardów leczenia) po braki kadrowe i nieefektywne wykorzystanie środków wynikające z braku kontroli jakości. Efektem tego są negatywne zjawiska powodujące ogromne koszty dla budżetu państwa, w tym m.in. multiplikowanie świadczeń, nieodpowiednie leczenie powodujące wzrost powikłań lub przedwczesne zgony. Niewiele się mówi o ogromnych kosztach pośrednich, czyli rentach i zasiłkach dla osób, które po błędnie zastosowanym leczeniu nie mogą wrócić do normalnego życia zawodowego i społecznego. Przyczyną tych problemów jest brak kompleksowej i koordynowanej opieki onkologicznej.
Obecnie największym zagrożeniem dla ciągłości opieki onkologicznej jest ogromne zadłużenie publicznych pełnoprofilowych szpitali onkologicznych. Problemy finansowe zaczęły się, kiedy wprowadzono pakiet onkologiczny. Najwyższa Izba Kontroli w swoim raporcie wykazała, że na świadczeniodawców nałożono nowe obowiązki, np. zatrudnienia koordynatora (opiekuna) pacjenta, ale nie zapewniono ich finansowania. Nie poprawiono wyceny świadczeń, choćby w chirurgii onkologicznej, gdzie średnie niedoszacowanie waha się od 20 do 40%. Rzeczywisty koszt operacji oszczędzającej piersi wynosi 8 228,00 zł, a refundacja z NFZ to tylko 5 826,00 zł. Nowa organizacja opieki wymusiła również nowe inwestycje, np. w systemy IT, co należy uznać za pozytywną zmianę, ale całą finansową odpowiedzialność przerzucono na szpitale. W efekcie szpitale, które podniosły jakość swoich usług i zwiększyły liczbę pacjentów, zaczęły odnotowywać duże straty finansowe. W 2014 r. straty wyniosły ponad 205 mln zł, w 2016 r. już 446 mln zł. Szacujemy, że rok 2017 r. może być najgorszy a straty mogą sięgnąć nawet 700 mln zł.
1 października br. weszła w życie ustawa wprowadzająca system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, tzw. sieć szpitali. Są to rozwiązania, które według założeń mają usprawnić organizację udzielania świadczeń i poprawić dostęp do leczenia specjalistycznego. W praktyce niewiele zmienia to dla pacjentów onkologicznych, ponieważ finansowanie większości świadczeń onkologicznych pozostało na „starych” zasadach. Na poziomie onkologicznym nadal brakuje treści, stąd propozycja publicznych szpitali onkologicznych, utworzenia dedykowanej sieci onkologicznej.
Powstanie sieci onkologicznej to nic innego jak sformalizowanie i uporządkowanie systemu, który istnieje od dawna. W 2015 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało fantastyczny dokument – Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii.
Podstawowym wnioskiem z Map jest organizacja opieki onkologicznej opartej na:
• centralizacji chirurgii onkologicznej; im bardziej doświadczony chirurg tym lepsze ma wyniki leczenia, konieczność hospitalizacji i opieki specjalistów,
• stopniowej decentralizacji radioterapii; optymalny dostęp do placówki od miejsca zamieszkania, naświetlania możliwe w trybie ambulatoryjnym – pacjent może wrócić do domu,
• decentralizacji chemioterapii; podanie leków możliwe w trybie ambulatoryjnym – pacjent może wrócić do domu.
Model systemu jest już opisany, jednak aby mógł być efektywny, w każdym województwie należy powołać jednostki koordynujące. Jednostka koordynująca to podmiot leczniczy o największym w regionie potencjale sprzętowym i kadrowym, wyspecjalizowany w udzielaniu świadczeń onkologicznych najwyższej jakości. W każdym województwie mamy przynajmniej jeden taki ośrodek. Podstawowym zadaniem takich jednostek byłaby bieżąca, partnerska współpraca z ośrodkami o niższym stopniu referencyjności, w których część procedur może być realizowana blisko miejsca zamieszkania chorego, ale ściśle według wyjściowo założonego planu. Dzięki temu otrzymamy system gwarantujących prawidłowo wykorzystane zasoby aparaturowe i kadrowe, a opieka nad chorym miała od początku do końca leczenia starannie zaplanowany i kompleksowy charakter. Innymi słowy, pacjent otrzymuje kompleksową i koordynowaną opiekę onkologiczną.
Taki model funkcjonuje w wielu państwach. We Francji koncepcja usieciowienia opieki onkologicznej stała się priorytetem ostatnich reform opieki zdrowotnej. Od 2009 r. placówki medyczne muszą posiadać specjalne zezwolenie na leczenie pacjentów onkologicznych wydane przez regionalne władze sanitarne. Placówki muszą wykazać, że spełniają minimalne kryteria, mierzone roczną liczbą operacji oraz procedur z zakresu radioterapii i chemioterapii. W Polsce certyfikowana sieć onkologiczna, której celem jest sprawna koordynacja procesu opieki onkologicznej, zapewni pacjentom równy dostęp do opieki na tym samym poziomie, niezależnie od miejsca zamieszkania. To jest cel, który wyznaczył prof. Koszarowski i który, mamy nadzieję, uda nam się osiągnąć.
GPO 4/2017
Autor tekstu:
