Problem leczenia obrzęków limfatycznych w Polsce
2019-11-06
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szuba, specjalista angiolog i hipertensjolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu i Zakładu Angiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezydent-elekt Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego, przedstawia skalę problemu obrzęku limfatycznego w Polsce. Profesor Szuba podkreśla konieczność wprowadzenia refundacji obejmującej kompleksową fizjoterapię, a nie tylko wybrane metody rehabilitacji obrzęku limfatycznego.
Obrzęki limfatyczne
Obrzęki limfatyczne, zarówno pierwotne jak i wtórne, są poważnym problemem zarówno dla chorych jak i dla leczących ich lekarzy. Są one rezultatem zastoju chłonki spowodowanego niewydolnością układu chłonnego. Przyczyny obrzęków mogą być wrodzone, jak i nabyte. W Polsce i w krajach europejskich najczęstszą przyczyną obrzęków limfatycznych jest uszkodzenie układu limfatycznego w przebiegu leczenia chorób nowotworowych: limfadenektomii (usunięcia węzłów chłonnych) i radioterapii. Coraz skuteczniejsze leczenie chorób nowotworowych i dłuższy czas życia chorych z chorobą nowotworową powoduje zwiększenie ilości pacjentów z obrzękami limfatycznymi.
Obrzęk limfatyczny kończyny powoduje pogorszenie funkcji zajętej kończyny, do inwalidztwa włącznie, co prowadzi do pogorszenia jakości życia u tych chorych. Dysfunkcja i zniekształcenie kończyny mogą być tak dotkliwe, że prowadzą do prób samobójczych u ludzi, szczególnie młodych, dotkniętych tym schorzeniem.
Niestety większość pacjentów w naszym kraju pozostaje nie leczona lub leczona niewłaściwie. Stan ten wynika zarówno z braku wiedzy na temat tego schorzenia wśród lekarzy, jak i braku specjalistycznych ośrodków leczniczych. Pogłębia to fakt nieobecności odpowiedniej procedury leczniczej w katalogu NFZ, co uniemożliwia większości ubezpieczonych chorych skorzystanie z bezpłatnego leczenia.
Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem mogącym wystąpić w każdym wieku – od urodzenia do późnej starości. Około 70% chorych dotkniętych tym schorzeniem w naszym kraju, to kobiety po leczeniu operacyjnym raka piersi i chorzy leczeni z powodu nowotworów innych niż rak piersi. Pozostałe 30% przypadków to pacjenci z pierwotnymi obrzękami limfatycznymi (w tym dzieci z wrodzonymi obrzękami limfatycznymi) oraz obrzękami limfatycznymi pourazowymi i pozapalnymi.
Wtórny obrzęk limfatyczny kończyny dolnej u pacjentki po operacji raka szyjki macicy
Wtórny obrzęk limfatyczny kończyny dolnej u pacjentki po operacji raka szyjki macicy
Obrzęk limfatyczny po leczeniu raka piersi
Obrzęk limfatyczny kończyny górnej jest częstą i w wielu wypadkach nieuniknioną jatrogenną komplikacją skutecznego chirurgicznego leczenia raka piersi. W ostatnich publikacjach średnią częstość obrzęków limfatycznych po operacji raka piersi ocenia się średnio na 27% po roku obserwacji. W Polsce w 1996 roku zdiagnozowano raka piersi u prawie 10 000 kobiet – 4x więcej niż w roku 1963. Natomiast w roku 2012 nowotwór piersi rozpoznano u ponad 15 tysięcy kobiet w Polsce. Tylko w regionie Dolnośląskim rak piersi został zdiagnozowany u ponad 1500 kobiet, co oznacza, że u około 500 kobiet operowanych w czasie tylko jednego roku rozwinie się obrzęk limfatyczny – w całej Polsce będzie to około 5000 nowych zachorowań na obrzęk limfatyczny w czasie jednego roku. Ponadto wzrost zachorowalności na raka piersi oraz wzrost długości życia u kobiet po operacji raka piersi spowoduje dalszy wzrost ilości kobiet z obrzękami limfatycznymi ramienia. Obecnie w Polsce około 50% kobiet po mastektomii przeżywa 5 lat po zabiegu, można z tego wnioskować, że obecnie w naszym kraju żyje około 15–20 000 kobiet z obrzękiem limfatycznym ręki, z których zdecydowana większość nie jest w ogóle leczona lub jest niewystarczająco leczona z tego powodu.
Pacjentka z obrzękiem limfatycznym prawej ręki przed i po leczeniu, oraz po założeniu rękawa uciskowego
Leczenie obrzęków limfatycznych
W krajach UE specjalistyczne leczenie obrzęków limfatycznych jest szeroko dostępne i objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Dotyczy to Niemiec, Austrii, Francji, Holandii, Belgii, Wielkiej Brytanii, Włoch i Szwecji a także Czech i Słowacji oraz innych krajów unijnych.
Podstawowy program leczenia to leczenie zachowawcze oparte na różnych modyfikacjach metody Voddera (w tym metoda Foeldiego, Asdonk’a, Leduc’a, Casley-Smith’a) – rekomendowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne jako kompleksowa terapia limfatyczna lub odbarczająca (complex lymphatic therapy {CLT}, complex decongestive therapy {CDT}).
Podstawowe składowe tej metody to: manualny drenaż limfatyczny (czasem określany jako masaż limfatyczny), wielowarstwowe bandażowanie kompresyjne, gimnastyka odbarczająca oraz skrupulatna higiena skóry. Skuteczność takiego postępowania została potwierdzona przez wiele ośrodków i potwierdzona badaniami klinicznymi (w tym praca autora).
W nielicznych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze zawodzi – konieczne jest leczenie chirurgiczne (w tym mikrochirurgiczne) lub liposukcja). W każdym przypadku po leczeniu, które średnio trwa 2 tygodnie (od 1 do 4 tygodni), pacjent musi być zaopatrzony w rękaw lub pończochę uciskową o stopniowanym ucisku o odpowiedniej sile (2–4 klasa ucisku). W czasie leczenia pacjenci otrzymują również instrukcję dotycząca samodzielnego drenażu limfatycznego oraz bandażowania. Leczenie to w cięższych przypadkach powinno być powtarzane 1–2 razy w roku.
Leczenie musi być przeprowadzone przez doświadczonego terapeutę (lekarz, rehabilitant, masażysta), który przeszedł odpowiednie szkolenie. Kwalifikacja i nadzór nad leczeniem muszą być prowadzone przez lekarza, mającego doświadczenie w leczeniu schorzeń układu chłonnego.
Skuteczność kompleksowej fizjoterapii w leczenia obrzęku limfatycznego
Po wdrożeniu takiego programu autor leczył 239 pacjentów z obrzękami limfatycznymi. Intensywny protokół leczenia był zastosowany u 79 chorych ze umiarkowanymi i ciężkimi obrzękami limfatycznymi, u których prospektywnie analizowano efekty leczenia. Chorzy z lekkim obrzękiem limfatycznym (maksymalna różnica obwodu kończyn <2cm) (n=161) otrzymali szczegółowy instruktaż w zakresie samodzielnego masażu limfatycznego, ćwiczeń odbarczających i bandażowania oraz wyposażono ich w indywidualnie dopasowany rękaw lub pończochę uciskową o II lub wyższej klasie ucisku.
Obwody kończyn były mierzone w odstępach 4.centymetrowych przy użyciu taśmy z kontrolowaną siłą ucisku. Objętość kończyny wyliczano przy użyciu formuły dla objętości sumy ściętych stożków. Porównywałem objętość obrzęku wyliczonego jako różnicę objętości zdrowej i chorej kończyny po leczeniu. W wyniku zastosowanego leczenia znaczącą redukcję objetości obrzęku uzyskano u większości chorych. Średnia redukcja obrzęku wyniosła 42.7%. U większości pacjentów redukcja obrzęku utrzymywała się w okresie obserwacji.
W badaniu tym potwierdziłem skuteczność zmodyfikowanego protokołu kompleksowej fizjoterapii w leczeniu obrzęków limfatycznych. Skuteczność zastosowanego leczenia była podobna do innych publikowanych metod przy krótszym czasie trwania i mniejszych kosztach. Uzyskanie tak dobrego efektu terapeutycznego w stosunkowo krótkim czasie leczenia było efektem zindywidualizowanego programu leczniczego oraz ścisłego nadzoru lekarskiego.
Dostępność do leczenia obrzęku limfatycznego w Polsce
Obecnie w Polsce, według ostrożnych szacunków, ponad 30 000 chorych wymaga leczenia z powodu obrzęku limfatycznego kończyn. Chorzy Ci nie mają możliwości skorzystania ze standardowej terapii oferowanej i refundowanej w krajach europejskich, w tym w krajach sąsiednich (Niemcy, Czechy, Słowacja czy Szwecja).
Obrzęk limfatyczny figuruje w katalogu chorób ICD-10 w kilku pozycjach: dziedziczny obrzęk chłonny (Q82.0), obrzęk chłonny po usunięciu piersi (I97.2), obrzęk chłonny niesklasyfikowany gdzie indziej (I89.0). Brak jest jednak procedur leczniczych w katalogu ICD-9 umożliwiających refundację skutecznego leczenia. Z tego powodu pacjenci z obrzękiem limfatycznym w Polsce mają bardzo ograniczone możliwości leczenia swojej choroby i muszą szukać pomocy poza granicami kraju. Wprowadzenie do katalogu ICD-9 procedur leczniczych takich jak: drenaż limfatyczny, bandażowanie uciskowe czy kompleksowa terapia limfatyczna z odpowiednią refundacją umożliwi powstawanie specjalistycznych ośrodków leczenia dla tych chorych.
Od 1.01.2014 w zakresie rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku/oddziale dziennym wyodrębniono/dodano świadczenie: osobodzień w rehabilitacji ogólnoustrojowej w ośrodku oddziale dziennym dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Podstawa prawna: Zarządzenie nr 80/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia). Jest to krok w dobrym kierunku. Niestety, do rozliczenia jednego dnia rehabilitacji wystarczą jakiekolwiek procedury (np. drenaż limfatyczny i masaż pneumatyczny). Bandażowanie kompresyjne, które jest podstawą leczenia obrzęku limfatycznego nie jest tu uwzględnione. Powoduje to nieskuteczność leczenia obrzęku limfatycznego. W rezultacie NFZ płaci za nieskuteczne procedury, ośrodki leczące udają, że leczą, a chorzy są pozbawieni skutecznej terapii. Należy wyszczególnić te zabiegi – idealnie powinna to być kompleksowa terapia limfatyczna czyli codziennie: drenaż limfatyczny, bandażowanie kompresyjne i masaż pneumatyczny. Na zakończenie pomiar celem dobrania wyrobu uciskowego.
Program edukacyjny dla pacjentów z obrzękami limfatycznymi
Autor wraz zespołem rehabilitantów Kliniki Chorób Wewnętrznych 4 WSK we Wrocławiu realizuje program edukacyjny dla pacjentów z obrzękami limfatycznymi. Program edukacyjny jest dofinansowany ze środków Wydziału Zdrowia Urzędu Miasta Wrocław. W latach 2013–2016 do programu edukacyjno-kompensacyjnego włączyliśmy ponad 500 chorych z obrzękami limfatycznym o różnej etiologii (pacjenci onkologiczni, chorzy z obrzękami pierwotnymi, żylno-limfatycznymi, tłuszczowo-limfatycznymi i związanymi z wadami genetycznymi). Edukacja pacjentów i ich rodzin poza informacjami o schorzeniu obejmuje naukę samodzielnego bandażowania kompresyjnego i stosowania wyrobów uciskowych. Uczestnictwo w programie skutkowało również istotną redukcją obrzęków (średnio >60% dla kończyn dolnych i >50% dla kończyn górnych).
Potrzeby w zakresie leczenia obrzęku limfatycznego w Polsce
Obecnie w Polsce mamy wielu fizjoterapeutów, którzy mają odpowiednie umiejętności i skutecznie potrafią stosować kompleksową terapię uciskową w leczeniu obrzęków limfatycznych. Dotychczas jeden tylko szpital rehabilitacyjny w Ustroniu prowadzi leczenie obrzęków limfatycznych w ramach refundowanej przez NFZ rehabilitacji szpitalnej – kolejka wynosi kilka lat. Obecnie w Polsce funkcjonuje kilka bardzo dobrych ośrodków leczenia ambulatoryjnego obrzęków chłonnych (m.in. w Krakowie, Poznaniu, Kielcach, Chorzowie), które prowadzą skuteczne leczenie pomimo ograniczeń finansowych. Potrzeby są znacznie większe i przede wszystkim poprawa finansowania odpowiednich procedur może poprawić sytuację chorych z obrzękami limfatycznymi w Polsce.
GPO 1/2018
Autor tekstu:
