Specjalizacja przyszłości. Dlaczego stawiamy na chirurgię onkologiczną?
2019-11-07
Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski jest Kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jako były prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w kadencji 2006–2008, a obecnie Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Onkologicznej zna dogłębnie problemy chirurgii onkologicznej w Polsce. Profesora Jeziorskiego poprosiliśmy o wypowiedź na temat specyfiki tej specjalizacji, konieczności jej rozwoju oraz jej aktualnych problemów.
Chirurgia nowotworów uprawiana jest od starożytności, ale prawdziwy rozkwit tej dziedziny medycyny przypada na początek XX wieku, kiedy wraz z nową metodą leczenia guzów złośliwych – radioterapią – oraz rodzącą się chemioterapią, stała się ona skutecznym orężem w walce z chorobami nowotworowymi. W Polsce chirurgia onkologiczna rozwinęła się wraz z rozwojem onkologii, a stało się to w połowie XX wieku. Kolebką chirurgii onkologicznej był Instytut Onkologii w Warszawie, w którym w 1953 roku profesor Tadeusz Koszarowski zorganizował pierwszy w Polsce oddział chirurgii onkologicznej. Już w 1961 roku chirurgia onkologiczna została w Polsce uznana jako specjalizacja II stopnia, którą chirurg otrzymywał po zrealizowaniu opracowanego programu nauczania. Aktualnie obowiązuje program specjalizacji opracowany w 2013 roku przez zespół ekspertów reprezentujących różne dziedziny onkologii. Jednocześnie w Towarzystwie Chirurgów Polskich w 1984 roku, z inicjatywy profesora Andrzeja Kułakowskiego, powstała Sekcja Chirurgii Onkologicznej TChP, przekształcona w 1994 roku w Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej.
Z badań epidemiologicznych wynika, że w Polsce co roku notuje się około 155–160 tysięcy zachorowań na nowotwory, a choroby te odpowiadają za około 92 tysiące zgonów. U mężczyzn nowotwory złośliwe stanowią 26% zgonów ogółem, u kobiet odsetek wynosi 23%. Należy liczyć się z dalszą rosnącą liczbą zachorowań i zgonów głównie z powodu wydłużenia przeciętnego czasu życia (czynnik demograficzny). U około 80% wszystkich pacjentów będzie konieczne leczenie operacyjne.
Aktualnie w Polsce jest około 90 oddziałów chirurgii onkologicznej, mających swoje siedziby w szpitalach uniwersyteckich i instytutach naukowo-badawczych oraz w szpitalach wojewódzkich i powiatowych. Według Centralnego Rejestru Lekarzy liczba chirurgów ze specjalizacją onkologiczną nie przekracza 800. Każdego roku egzamin specjalizacyjny z chirurgii onkologicznej przed państwową komisją egzaminacyjną zdaje 40–50 chirurgów.
WYBRANE PROBLEMY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W POLSCE
1. Niedoszacowanie kosztów procedur
Większość procedur z zakresu chirurgii onkologicznej jest niedoszacowana, co skutkuje tym, że oddziały chirurgiczne, leczące chorych na nowotwór, przynoszą szpitalom ekonomiczne straty. W efekcie, im bardziej rozległe operacje wykonujemy, im więcej sprzętu jednorazowego zużywamy, tym większe straty dla szpitali generujemy. To doprowadza do niepokojącego zjawiska ograniczania się niektórych szpitali do wykonywania procedur „ekonomicznie opłacalnych”, co w konsekwencji pogarsza jakość i skuteczność specjalistycznego leczenia onkologicznego. Należy jak najszybciej podjąć trud weryfikacji obecnych wycen procedur, zwłaszcza w zakresię koszyka świadczeń gwarantowanych.
2. Niewłaściwa organizacja pracy
Realizacja podstawowej powinności chirurga onkologa, czyli specjalistyczna opieka nad operowanym z powodu nowotworu chorym, wydaje się być utrudniona w obecnym systemie służby zdrowia. Obciążanie chirurga pracą administracyjną jest powodem znacznego zmniejszenia jego podstawowej aktywności zawodowej, do której został powołany i przygotowany. W sytuacji coraz bardziej ograniczonej liczby lekarzy w Polsce, tym bardziej niezasadne wydaje się trwonienie przez nich czasu na czynności czysto administracyjne niezwiązane z diagnostyką i leczeniem. Konieczna jest zatem reforma organizacji pracy chirurga, w tym reforma struktur oddziałów chirurgicznych, polegająca na odciążeniu chirurga od spraw niezwiązanych z leczeniem chorych na nowotwór. Należy także dokonać istotnych zmian w pakiecie onkologicznym, którego dobre założenia merytoryczne są zniekształcane przez trudne do zaakceptowania przez chirurgów rozwiązania w sferze organizacyjnej.
3. Ograniczenia systemowe
W Polsce jedne z podstawowych wskaźników limitujących leczenie w chirurgii onkologicznej to: po pierwsze – zdecydowanie zbyt mała liczba patomorfologów oraz po drugie – rozdrobnienie ośrodków nominalnie posiadających możliwość chirurgicznego leczenia nowotworów, aż kilkaset (!) ośrodków ma kontrakty na leczenie chirurgiczne chorych na nowotwór mimo braku potrzebnej liczby specjalistów w zakresie chirurgii onkologicznej. Wydaje się, że ograniczenie liczby ośrodków powołanych do leczenia operacyjnego chorych na nowotwory pozwoli na koncentrację środków finansowych i jednocześnie przyczyni się w długoletniej perspektywie do poprawy ogólnych wyników leczenia
PROPONOWANE DZIAŁANIA W ZAKRESIE POPRAWY WYNIKÓW LECZENIA
1. Działania w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów
Należy poprawić system edukacji prozdrowotnej na każdym szczeblu, począwszy od edukacji dzieci i młodzieży. Należy zwiększyć nakłady płynące z budżetu państwa na profilaktykę wtórną, czyli ogólnokrajowe programy badań przesiewowych w raku piersi, raku jelita grubego oraz raku szyjki macicy. Wobec nadal niezadowalających wyników leczenia chorych na raka żołądka, należy pilnie wprowadzić system badań przesiewowych w tym nowotworze w oparciu o badanie endoskopowe. Należy także wzmóc działania w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej w czerniaku i innych nowotworach złośliwych skóry, i w tym celu współdziałać z organizacjami pozarządowymi.
2. Działania w zakresie szkoleń
Należy poprawić i udoskonalić system szkoleń chirurgicznych, prowadzonych w referencyjnych ośrodkach specjalistycznych w Polsce i zagranicą. Trzeba zwiększyć nakłady z budżetu państwa na szkolenia w „deficytowych” specjalizacjach, m.in. w zakresie chirurgii onkologicznej, korzystając z właściwych wzorców czołowych ośrodków europejskich.
3. Standardy
Należy niezwłocznie wprowadzić zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz wpisać je do Biuletynu Ministra Zdrowia jako obowiązujące kanony w diagnostyce i leczeniu chorych na nowotwór. Zalecenia te zostały kompleksowo opracowane przez zespół ekspertów w dziedzinie chirurgii onkologicznej, zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia i przesłane do dalszej oceny do AOTMiT-u.
4. Kontrola jakości świadczeń
Wdrożenie w życie jednolitych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego powinno stać się podstawą opracowania wskaźników monitorowania jakości tego postępowania, które powinny być rutynowym elementem systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Pożądane jest stworzenie systemu monitorowania jakości i szczebli referencyjności w oparciu o przedstawione kryteria dla wszystkich jednostek realizujących świadczenia onkologiczne ze środków publicznych. Ocena jakości powinna dotyczyć całego systemu opieki onkologicznej. Należy wprowadzić konieczność raportowania usług z zakresu chirurgii onkologicznej i skorelować jakość wykonywanych usług z wysokością kontraktu lub odmową przyznania kontraktu na usługi wykonywane niezgodnie z zaleceniami Konsultanta Krajowego. Ocena jakości wykonywanych świadczeń medycznych powinna być warunkiem ogólnokrajowej atestacji oddziałów chirurgicznych, starających się o uzyskanie w nazwie członu „onkologiczna”.
5. Referencyjność ośrodków udzielających świadczeń w zakresie skojarzonego leczenia chorych na nowotwór.
Należy wprowadzić referencyjność ośrodków w zakresie leczenia niektórych nowotworów uwzględniając możliwości wielodyscyplinarnego leczenia. Dla przykładu, leczenie kobiet z rakiem piersi powinno odbywać się w zorganizowanych ośrodkach typu Breast Unit, chorych z rakiem żołądka – Gastric Cancer Unit, a chorych na raka odbytnicy – Rectal Cancer Unit. Referencyjność leczenia powinna obejmować takie nowotwory jak: nowotwory piersi, przełyku, żołądka, wątroby i trzustki, jelita grubego (w tym odbytnicy), skóry (z czerniakiem) i mięsaków tkanek miękkich i kości, nowotworów regionu głowy i szyi, nowotworów narządu rodnego, nowotworów układu moczowo-płciowego. Akredytacja takich ośrodków powinna opierać się na ich możliwościach określonych w rekomendacjach merytorycznych i organizacyjnych Konsultanta Krajowego. Dzięki tym działaniom unikniemy dowolności interpretacyjnych w zakresie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych operowanych z powodu nowotworu. Liczba tych specjalistycznych ośrodków w początkowym okresie nie może być duża, limitowana jest liczbą specjalistów w nich pracujących.
W większości wysoko rozwiniętych krajów, jak np. Holandia czy Francja, świadczenia z zakresu chirurgii onkologicznej są koncentrowane wyłącznie w dużych ośrodkach i bardzo ściśle monitorowane pod względem jakości leczenia i zgodności postępowania z odnośnymi rekomendacjami. Z oczywistych powodów taki sposób organizacji opieki onkologicznej przynosi oszczędności finansowe i lepsze wyniki leczenia. Stąd sieć szpitali onkologicznych ma sens, a specjalizacja z chirurgii onkologicznej ma głęboki sens. Chirurg onkolog jest wyedukowanym specjalistą w zakresie leczenia skojarzonego nowotworów, który ma umiejętność zindywidualizowania terapii wraz z innymi specjalistami w zakresie leczenia nowotworów – onkologami klinicznymi i radioterapeutami.
Niektórzy polscy specjaliści proponują wprowadzenie pojęcia „chirurgii narządowej”. Chwilowo takiego pojęcia w polskiej chirurgii nie ma, ale zakładając, że pojęcie „chirurg narządowy” oznacza chirurga, który zajmuje się chirurgią jednego narządu, trzeba przyznać, że jako podspecjalizacja lub umiejętność, osiągana na pewnym etapie kształcenia w chirurgii, taka idea ma uzasadnienie, uwzględniając kolejność: najpierw gruntowne ogólne szkolenie w chirurgii i osiągnięcie specjalizacji, potem szkolenie specjalistyczne w chirurgii onkologicznej uwieńczone uzyskaniem specjalizacji w tej dziedzinie, a dopiero w następnym etapie można mówić o warunkach do rozpoczęcia szkolenia w chirurgii narządowej w zakresie określanym w krajowych przepisach jako „umiejętność medyczna”. Nie wyobrażam sobie chirurga zajmującego się leczeniem choroby nowotworowej bez znajomości zasad leczenia skojarzonego, podstaw radioterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie, oraz bez znajomości postępowania chirurgicznego z regionalnymi węzłami chłonnymi, a tego właśnie nauczamy w czasie wieloletniego szkolenia w chirurgii onkologicznej.
PODSUMOWANIE
W oddziałach chirurgii onkologicznej w Polsce wykonywanych jest rocznie około 95–100 tysięcy operacji z powodu nowotworu, w tym około 60% w znieczuleniu ogólnym, a około 40% w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym. W około 75% przypadków operacje te wykonywane są z powodu nowotworów złośliwych. Właściwa opieka nad tak dużą liczbą chorych wymaga posiadania specjalistycznej wiedzy chirurgicznej i onkologicznej, a także umiejętności pracy w wielospecjalistycznym zespole prowadzących nowoczesne leczenie przeciwnowotworowe. Te kwalifikacje bez wątpienia zapewnia specjalizacja o nazwie chirurgia onkologiczna.
GPO 3/2018
Autor tekstu:
