Chirurg onkolog nie jest tylko „rzemieślnikiem”
2019-11-07
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski jest wiceprzewodniczącym Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, członkiem Krajowej Rady Onkologii, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz past-przewodniczącym Membership Committee EORTC, jak również byłym członkiem Rady Narodowego Centrum Badań i Rozwoju. Z prof. Piotrem Rutkowskim rozmawiamy o specyfice chirurgii onkologicznej i o perspektywach jej rozwoju w Polsce.
Panie Profesorze, historycznie rzecz biorąc, chirurgia do XX wieku była jedyną metodą leczenia pacjentów z nowotworami. Jaki jest obecnie procentowy udział leczenia chirurgicznego w terapii pacjentów onkologicznych?
Nadal ponad 90% nowotworów litych może być wyleczonych jedynie przy zastosowaniu leczenia chirurgicznego jako podstawowego elementu terapii, ale coraz częściej leczenie to przyjmuje postać leczenia skojarzonego, tzn. zastosowania u jednego chorego wielu metod dla poprawy wyników leczenia, np. chemioterapii lub radioterapii.
Dla jakiej części z tych chorych zabieg chirurgiczny jest leczeniem radykalnym, od czego to zależy?
Podstawowym założeniem operacji radykalnych w onkologii jest usunięcie wszystkich tkanek nowotworowych. Leczenie radykalne dotyczy sytuacji, kiedy nowotwór ma wczesny, czyli miejscowy charakter zaawansowania lub charakter regionalny, czyli zajęte przez przerzuty nowotworowe są tylko węzły chłonne w najbliższym otoczeniu chorego narządu.
Chirurgia onkologiczna to bardzo szeroka dziedzina, dotycząca wielu narządów i nowotworów, czy można powiedzieć, że posiada ona swoją specyfikę? Co odróżnia pracę chirurga onkologa od, np. kardiochirurga?
Chirurg onkolog powinien nie tylko znać i stosować różnorakie metody leczenia chirurgicznego (w tym rekonstrukcyjnego), ale musi także umieć zaplanować leczenie skojarzone u chorego, z zachowaniem sekwencji prowadzącej do optymalnej korzyści klinicznej. Chirurg onkolog musi znać podstawy teoretyczne i praktyczne dotyczące sposobów i metod rekonstrukcji tkanek, czyli podstawy chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, jak również coraz częściej stosowanych w chirurgii onkologicznej technik minimalnie inwazyjnych. Musi także poznać zasady rehabilitacji chorych po rozległych operacjach onkologicznych oraz prowadzenia badań kontrolnych po leczeniu. W chirurgii ogólnej najważniejszą sprawą jest podjęcie decyzji o rodzaju zabiegu; w chirurgii onkologicznej często trzeba podejmować decyzję znacznie trudniejszą – decyzję o zaniechaniu operacji lub jej odroczeniu na rzecz zastosowania leczenia przedoperacyjnego radioterapią lub leczeniem systemowym. Chirurg onkolog posługuje się standardami, czyli wytycznymi postępowania dla chirurga, które zapobiegają dowolności interpretowania w przypadku pojawienia się trudnych problemów. Co więcej, chirurg onkolog musi znać podstawy leczenia systemowego, czy zastosowania radioterapii i umieć współpracować z lekarzami innych specjalności dla osiągnięcia jak największych korzyści dla chorego (konsylia wielospecjalistyczne).
Wskazane jest, aby chirurg, operujący chorego na nowotwór, miał odpowiednie przygotowanie, kwalifikacje i doświadczenie. Przede wszystkim jednak chirurg onkolog powinien być krytyczny w stosunku do własnych umiejętności i prawidłowo oceniać możliwości i przygotowanie swoje i ośrodka, w którym pracuje do leczenia chorych na nowotwory. Dobrze przeprowadzona operacja jest pierwszym etapem na długiej drodze, prowadzącej do wyleczenia chorego. Operacja przeprowadzona źle, drogę tę zamyka. Chirurgia onkologiczna powinna być prowadzona w warunkach ścisłej kontroli jakości, gdyż ma to bezpośredni wpływ na wyniki leczenia skojarzonego chorego na nowotwór, nawroty miejscowe i przeżycia chorych. Należy wprowadzić konieczność raportowania usług z zakresu chirurgii onkologicznej i skorelować jakość wykonywanych zabiegów z wysokością kontraktu lub rezygnacją z przyznaniem kontraktu na usługi wykonywane niezgodnie z zaleceniami konsultanta krajowego. Ocena jakości wykonywanych świadczeń medycznych powinna być warunkiem atestacji oddziałów chirurgicznych, starających się o uzyskanie w nazwie członu „onkologiczna”. W obecnej chwili Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za usługi medyczne niezależnie od ich wyników, a wskaźniki przeżyć czy powikłań terapii w onkologii, to podstawowe czynniki określające skuteczność leczenia i diagnostyki. Wyrazem potrzeb społecznych jest też fakt, że chirurgia onkologiczna stała się podstawową specjalizacją medyczną. Specjalizacja taka istnieje, np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie już dawno uznaje się, że chirurg onkolog nie jest tylko „rzemieślnikiem”, ale wyedukowanym specjalistą w zakresie leczenia skojarzonego nowotworów, który ma umiejętność zindywidualizowania terapii wraz z innymi specjalistami w zakresie leczenia nowotworów – onkologami klinicznymi i radioterapeutami.
Przez wiele lat operacje nowotworów, w większości były zabiegami bardzo rozległymi, okaleczającymi pacjenta. Jakie obecnie metody są stosowane w chirurgii onkologicznej?
Wraz z rozwojem wiedzy i postępu technicznego coraz lepiej możemy zindywidualizować leczenie dla danego chorego i typu nowotworu. W części nowotworów stosujemy operacje oszczędzające narząd (np. w chirurgii raka piersi), minimalnie inwazyjne (np. biopsja węzła wartowniczego czy laparoskopia). W chirurgii onkologicznej są stosowane również specjalne techniki, jak krioterapia. Jest to zabieg polegający na niszczeniu tkanek nowotworowych przy użyciu niskich temperatur. Technikę tę stosuje się w niektórych nowotworach skóry. Inna metoda to laseroterapia, w której światło lasera używane jest do niszczenia tkanki nowotworowej. Technika ta wykorzystywana jest, np. przy udrażnianiu przełyku jako operacja paliatywna. Z kolei termoablacja to technika niszczenia tkanki nowotworowej w wyniku działania ciepła, wywołanego przepływem prądu o wysokiej częstotliwości. Zabieg termoablacji polega na umieszczeniu w centralnej części guza elektrody emitującej fale elektromagnetyczne, powodującej wzrost temperatury wokół końcówki elektrody. W temperaturze powyżej 50°C komórki nowotworowe giną. Głównym wskazaniem do zastosowania termoablacji są nieoperacyjne przerzuty do wątroby. Zabieg izolowanej perfuzji kończynowej realizowany jest drogą operacji naczyniowej w połączeniu z regionalną chemioterapią, stosowaną w mięsakach tkanek miękkich i czerniaku skóry. Techniki operacyjne są więc mniej agresywne i znacznie bardziej precyzyjne, a przez to mniej okaleczające pacjenta (np. noże plazmowe czy cybernetyczne) niż jeszcze dwadzieścia lat temu.
W ostatnich dziesięcioleciach do chirurgii wkracza robotyzacja, czy jest też wykorzystywana w onkologii?
Chirurgia robotowa ma swoje ustalone miejsce zwłaszcza w leczeniu operacyjnym raka gruczołu krokowego i generalnie nowotworów układu moczowo-płciowego. W przypadku innych nowotworów wydaje się, że w Polsce istnieje raczej konieczność szerszego wdrożenia technik laparoskopowych o podobnej efektywności, a znacznie tańszych i wciąż w Polsce zbyt rzadko stosowanych.
A protonoterapia czy CyberKnife, jakie są wskazania do stosowania tych metod w onkologii?
Protonoterapia jest jedną z metod radioterapii, która jak dotąd tylko w nielicznych wskazaniach wykazuje przewagę w stosunku do współczesnej radioterapii 3D. Dotyczy to głównie nowotworów wieku dziecięcego i o lokalizacji osiowej w obrębie struktur kręgosłupa, podstawy czaszki, twarzoczaszki, ze względu na skomplikowane stosunki anatomiczne i konieczność niezwykle precyzyjnego oszczędzania narządów krytycznych. Jest dostępna w Polsce i refundowana w Krakowie.
Cyberknife czy radiochirurgia stereotaktyczna służą głównie niszczeniu zmian przerzutowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i niektórych narządów, jak np. płuc.
W chirurgii trening czyni mistrza, wyszkolenie lekarza tej specjalności to lata praktyki i setki wykonanych operacji, czy w Polsce mamy możliwości kształcenia chirurgów onkologów i zatrzymania ich w kraju?
Należy poprawić i udoskonalić system szkoleń chirurgicznych, prowadzonych w referencyjnych ośrodkach specjalistycznych w Polsce i zagranicą. Zwiększyć nakłady z budżetu państwa na szkolenia w „deficytowych” subspecjalizacjach w zakresie chirurgii onkologicznej, korzystając z właściwych wzorców czołowych ośrodków europejskich. Obciążanie chirurga pracą administracyjną jest powodem zmniejszenia jego aktywności zawodowej, do której został powołany. Konieczna jest zatem reforma organizacji pracy chirurga, w tym reforma struktur oddziałów chirurgicznych z dominującą rolą sekretarek medycznych, odciążających chirurga od spraw niezwiązanych z leczeniem chorych na nowotwór. Musimy sobie zdawać sprawę, że w krajach UE, które wydają na opiekę zdrowotną mniej niż 2 tys. dolarów na mieszkańca na rok, takich jak Rumunia, Węgry czy Polska w ciągu roku umiera ok. 60% osób, u których zdiagnozowano nowotworów złośliwy. Dla porównania w krajach, które przeznaczają na ten cel od 2,5 do 3,5 tys. dolarów, jak Portugalia, Hiszpania i Wielka Brytania odsetek zgonów wynosi od 40 do 50%, a w krajach, których nakłady na służbę zdrowia wynoszą 4 tys. dolarów lub więcej, jak Francja, Niemcy, Belgia jest on niższy niż 40%. Polska zajęła jedno z ostatnich miejsc pod względem nakładów na ochronę zdrowia na mieszkańca na rok, a wskaźniki te dla nakładów na onkologię są jeszcze niższe.
W przypadku chorych na nowotwory ogromne znaczenie ma rehabilitacja. Czy możemy ją zapewnić polskim pacjentom?
Należy zwrócić większą uwagę na niedoceniany w naszym kraju problem przywracania sprawności psychofizycznej utraconej w wyniku choroby nowotworowej. Każdy lekarz zajmujący się terapią w onkologii powinien uwzględniać w planowaniu leczenia rehabilitację, a współpraca naszych pacjentów i ich rodzin w tym zakresie jest kluczowa w procesie właściwego leczenia oraz powrotu do pełnego życia społecznego po jego zakończeniu. Istotnym elementem jest obalenie mitów wokół fizykoterapii, rehabilitacji i korzystania chorych na nowotwory z rehabilitacji uzdrowiskowej. Zabiegi takie odmawiane często chorym w trakcie lub po leczeniu onkologicznym są niezbędne, np. w celu przeciwdziałania czy leczenia obrzęku chłonnego po operacjach w obrębie grup węzłów chłonnych lub związanych z zastosowaniem radioterapii. Nie ma również racjonalnych, popartych dowodami naukowymi przesłanek związanych z obawami przed możliwością korzystania z opieki uzdrowiskowej po leczeniu nowotworu. Tak naprawdę każdy oddział prowadzący leczenie onkologiczne powinien zapewniać rehabilitację chorym na nowotwory.
Co w tej chwili jest największym problemem polskiej chirurgii onkologicznej, co należałoby zmienić?
Niezbędne jest wprowadzenie zasad referencyjności wraz z kontrolą jakości i dostępności do publicznej informacji wyników leczenia w danej jednostce. Istniejące dowody naukowe wskazują na kilka rodzajów nowotworów, gdzie referencyjność przyczynia się do poprawy wyników leczenia. Referencyjność oznacza diagnostykę i leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach, gdzie istnieje grono lekarzy różnych specjalności doświadczonych w leczeniu danych chorób, którzy są w stanie ustalić i wykonać optymalny plan leczenia dla chorego. Działanie takie, w związku z poprawą przeżyć, przekłada się również na zmniejszenie ogólnych kosztów leczenia, gdyż chory jest od początku leczony właściwie. Jak wiadomo, leczenie nowotworów w przypadku przerzutów jest najkosztowniejsze, a jednocześnie z reguły nie prowadzi do trwałego wyleczenia chorego, w związku z tym skuteczniejsze leczenie miejscowe ostatecznie zmniejsza koszty terapii. Dotyczy to głównie raka przełyku, trzustki, raka odbytnicy, mięsaków, gdzie skojarzenie operacji z zastosowaniem radioterapii przedoperacyjnej zmniejsza ryzyko wznowy nowotworu o połowę. Dotyczy to także leczenia radykalnego z zastosowaniem biopsji węzła wartowniczego w czerniakach skóry i rakach piersi (mniej jest również amputacji piersi). Z drugiej strony takie właściwe leczenie w wyspecjalizowanym ośrodku jest a priori kosztowniejsze, ale w ostatecznym rozliczeniu i po uwzględnieniu wszystkich kosztów terapii, w tym pośrednich – jest tańsze. Powinno to być uwzględnione w wycenie procedur NFZ. W chwili obecnej większość procedur diagnostyki i leczenia lokoregionalnego w nowotworach jest wycenione przez NFZ poniżej ich kosztów, co generuje olbrzymie straty ośrodków onkologicznych. Dla przykładu w leczeniu mięsaków tkanek miękkich w prowadzonej przeze mnie Klinice żadna z procedur finansowanych przez NFZ nie pokrywa rzeczywistego kosztu leczenia, a ich wycena jest mniej więcej 5–8 razy mniejsza niż, np. w Niemczech i 2–3 razy mniejsza niż w Czechach.
Kolejnym podstawowym wskaźnikiem limitującym skuteczne leczenie onkologiczne w Polsce jest liczba specjalistów patomorfologii, chirurgii onkologicznej, radioterapii i onkologii klinicznej – jest ona zbyt mała. Prawdą jest, że wprowadzone kilka lat temu przenoszenie onkologii „pod strzechy” wiązało się z marnotrawieniem sprzętu i coraz gorszą jakością leczenia. Dla przykładu w Holandii czy Francji leczenie części nowotworów skoncentrowano tylko w kilku ośrodkach. W tym także czerniaki, żeby dostęp do wysoko specjalistycznego leczenia (w tym wysokokosztowych leków) był w siedmiu czy dziesięciu ośrodkach, a nie, np. w 60. W przypadku nowotworów wymagających leczenia skojarzonego albo skomplikowanych procedur zabiegowych, np. rak trzustki, rak przełyku, mięsaki, rak odbytnicy, koncentracja chorych jest niezbędna. W przypadku prostych nowotworów, np. raków skóry, oczywiście takiego wymogu nie ma. Powtórzę, że onkologia powiatowa ma tylko sens w zakresie leczenia podstawowego. Jeżeli nie ma innych opcji, np. badania klinicznego czy wysokospecjalistycznego programu lekowego, to chory powinien mieć bliżej dostęp do podstawowej chemioterapii czy chemioterapii uzupełniającej. I to powinna być sieć współpracująca. Do tego właśnie potrzebne są poziomy referencyjności. Obecnie wszystko jest robione wszędzie. I jest to jedna ze złych rzeczy, które dzieją się w ochronie zdrowia, ponieważ marnotrawione są pieniądze. Jeżeli notorycznie badania histopatologiczne są źle zrobione, to co z tego, że pacjent ma rozpoznanie, skoro jest ono złe. 40% rozpoznań u pacjentów, którzy trafiają do Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie można wyrzucić do kosza. Prosty przykład: wynik histopatologiczny z outsorcingu brzmi – podejrzenie danego nowotworu (bez żadnej konkluzji), konieczne badania w ośrodku wysokospecjalistycznym. Przecież to badanie zostało już zapłacone, a trzeba wykonać je jeszcze raz.
Czy wzmocnienie sieci szpitali onkologicznych i powołanie Narodowego Instytutu Onkologii będzie miało wpływ na wprowadzenie standardów leczenia chirurgicznego w onkologii?
Polska onkologia jest obecnie w chaosie organizacyjnym. Szpitale zajmujące się leczeniem chorób onkologicznych są rozproszone. Wszystko rozbija się o referencyjność, kompleksowość i koordynację. Jeżeli mówimy o onkologii paliatywnej, chemioterapii i ewentualnie podstawowych procedurach chirurgicznych, to tak, onkologia powiatowa jak najbardziej ma sens. Jeżeli jednak rozmawiamy o leczeniu kompleksowym, wysokospecjalistycznym, to na poziomie powiatu nie ma to większego sensu. W większości wysoko rozwiniętych krajów, jak np. Holandia czy Francja takie świadczenia są koncentrowane. Z oczywistych powodów – tego typu organizacja onkologii przynosi oszczędności i lepsze wyniki leczenia. Stąd sieć szpitali onkologicznych i powołanie Narodowego Instytutu Onkologii jako ośrodka koordynującego ma sens. Pozwoli to również na postęp naukowy w polskiej onkologii i zwiększenie dostępności badań klinicznych dla naszych chorych. Narodowy Instytut Onkologii powinien zajmować pozycję węzłową, jako szpital najwyższego poziomu zabezpieczenia w kategorii specjalistycznej szpitali onkologicznych oraz realizować misję opracowywania i wdrażania optymalnych metod prewencji i zwalczania chorób nowotworowych.
Do zasadniczych zadań NIO powinno należeć:
1. inicjowanie, koordynowanie i realizowanie programów prewencyjnych i przesiewowych (obecnie w ramach umów z MZ),
2. koordynowanie tworzenia wytycznych postępowania diagnostyczno-leczniczego dla MZ,
3. inicjowanie i prowadzenie w ramach Sieci badań populacyjnych,
4. monitorowanie efektów interwencji, jakości opieki i zastosowania standardów,
5. organizowanie konkursów na prowadzenie akademickich (niekomercyjnych) badań klinicznych (np. przez prowadzenie Krajowego Centrum Badań Klinicznych w Onkologii) oraz badań populacyjnych, i tym samym – ich finansowanie ze środków przekazanych z budżetu centralnego na ten cel,
6. prowadzenie i rozwijanie Krajowego Rejestru Nowotworów w powiązaniu z innymi systemami informatycznymi (kontynuacja obecnego zadania, ale z przypisanym finansowaniem odpowiadającym rzeczywistym potrzebom)
7. we współpracy z Konferencją Rektorów Uczelni Medycznych, Narodowy Instytut Onkologii współuczestniczyłby w tworzeniu programów szkolenia przeddyplomowego w zakresie onkologii
8. we współpracy z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz przewodniczącymi towarzystw onkologicznych i konsultantami krajowymi – programów szkolenia podyplomowego i specjalizacji oraz standardów postępowania diagnostyczno-leczniczego w onkologii.
W celu uzyskania najwyższej skuteczności i jakości leczenia w skali kraju, niezbędne jest utworzenie Krajowej Sieci Onkologicznej. Szpitale włączone do sieci byłyby zobligowane do realizacji kompleksowych świadczeń według ściśle określonych standardów oraz do koordynacji opieki w regionie. Działania krajowe Sieci byłyby koordynowane przez NIO, natomiast szpitale Sieci byłyby odpowiedzialne za koordynację opieki onkologicznej w swoich regionach poprzez ścisłą współpracę z jednostkami o niższym stopniu referencyjności.
Elementem scalającym system byłoby wdrożenie zintegrowanego systemu informatycznego Sieci onkologicznej wspierającego realizację zadań NIO oraz Sieci. Ustanowienie Narodowego Instytutu Onkologii w powiązaniu z Krajową Siecią Onkologiczną spowoduje wzrost efektywności prewencji nowotworów, wczesnej diagnostyki oraz jakości leczenia w skali kraju oraz społeczności lokalnych dzięki standaryzacji i koordynacji procedur wysokospecjalistycznych oraz monitorowaniu ich jakości. W konsekwencji umożliwi to odwrócenie niekorzystnych trendów epidemiologicznych w Polsce i obniżenie społecznych kosztów obciążenia chorobami nowotworowymi. Trzeba bowiem zdawać sobie sprawę, że nowotwory są chorobami przewlekłymi o największym obciążeniu i odpowiadają za 17,5% całościowego obciążenia chorobami w Polsce. Tymczasem w Polsce koszty pośrednie stanowią aż 64% całościowych kosztów ekonomicznych nowotworów.
Dziękuję za wyczerpujące odpowiedzi na pytania.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO 3/2018
Autor tekstu:
