Chirurg jest ciągle w onkologii lekarzem pierwszego kontaktu
2019-11-07
Z doktorem Andrzejem Cichockim ordynatorem Oddziału Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, przy ul. Wawelskiej rozmawiamy o zabiegach układu pokarmowego i postępie, jaki dokonał się w tym zakresie.
Panie doktorze, jakiego typu guzy nowotworowe powstają najczęściej w obszarze przewodu pokarmowego i jakie jest postępowanie wobec tych zmian?
Bardziej właściwą nazwą jest układ pokarmowy, chociaż jest to tożsame określenie. Najczęstszym nowotworem układu pokarmowego jest rak okrężnicy i rak odbytnicy. Nieco rzadziej występującym jest rak trzustki, ale niestety jest to nowotwór, który niepokojąco szybko pnie się w górę, jako jedna z głównych przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych. Najstarszą, ale wciąż najskuteczniejszą metodą leczenia nowotworów, także raków układu pokarmowego jest chirurgia. Po pierwsze – to chirurg jest ciągle w onkologii lekarzem pierwszego kontaktu, a po drugie – chirurgia mimo wszystko, nadal daje najlepsze efekty leczenia, chociaż oczywiście jest tylko elementem kompleksowego leczenia, w którym biorą udział także radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności i coraz częściej genetycy.
Zabiegiem związanym z nowotworem jelita grubego, którego najbardziej obawiają się pacjenci – choć ratuje on życie – jest wyłonienie stomii. Czy w tym zakresie dokonał się jakiś postęp?
Stomię wykonujemy tylko w takim przypadku, kiedy musimy usunąć nowotwór, który jest położony bardzo blisko zwieracza odbytu. Główna idea tego zabiegu się specjalnie nie zmieniła, ponieważ nie przeskoczymy pewnych uwarunkowań, które dyktuje nam natura. Natomiast to, co się rzeczywiście zmieniło, patrząc z perspektywy przebiegu mojej całej pracy zawodowej, to udaje nam się schodzić coraz niżej, co wiąże się z wykonywaniem stałej stomii u mniejszej liczby pacjentów. Kiedy zaczynałem pracę, to od ok. 10 cm od zwieracza odbytu już z założenia była wykonywana u chorego stomia na całe życie. Obecnie zmniejsza się liczba pacjentów, u których jest konieczność wykonania stomii. Teraz 3 cm, 4 cm od odbytu robimy takie zespolenia, aby pacjent nie musiał mieć definitywnej stomii, chociaż czasami potrzebna jest stomia czasowa, aby umożliwić zagojenie jelita. Dzięki nowym technikom chirurgicznym, ale też radioterapii, jest mniejszy odsetek pacjentów ze stomią i większy tych, u których udaje się zachować zwieracz.
Centralnym narządem układu pokarmowego jest żołądek. Jedynym sposobem na wyleczenie tego nowotworu jest gastrektomia z usunięciem węzłów chłonnych. Na czym polega ten zabieg?
Zmieniło się wiele oczywiście w zakresie samej chirurgii żołądka, jak w całej onkologii i to nie jest kwestia tylko postępu techniki. Dużą liczbę pacjentów z rakiem żołądka kwalifikujemy do przed- i pooperacyjnej chemioterapii. I tutaj jest widoczny postęp, jeżeli chodzi o leczenie nowotworów żołądka. Jeżeli chodzi o technikę zabiegu chirurgicznego, to niestety wciąż najczęściej trzeba usunąć cały żołądek z guzami nowotworowymi, czyli wykonać gastrektomię. Natomiast rozszerzyły się wskazania do rozległego usunięcia węzłów chłonnych, co jest m.in. wyznacznikiem jakości w chirurgii, która zajmuje się nowotworami żołądka.
U których pacjentów możemy zastosować mniej inwazyjne leczenie endoskopowe w raku żołądka?
Rozpoznanie nowotworu żołądka de facto musimy postawić na podstawie endoskopii, nawet jeżeli mamy już podejrzenie choroby w innych badaniach, takich jak tomografia czy inne badania obrazowe. Endoskopia jest właściwie postępowaniem diagnostycznym, w trakcie którego pobieramy wycinek decydujący o rozpoznaniu, ale w którym nastąpił taki postęp w ostatnich latach, że podczas jej wykonywania możemy niekiedy jednocześnie usunąć niektóre zmiany nowotworowe bez potrzeby usuwania całego narządu. Dotyczy to zarówno przełyku, jelita grubego jak i żołądka. Są to z reguły bardzo wczesne zmiany nowotworowe, ale rzeczywiście można je leczyć tylko endoskopowo. Jest to wprawdzie stosunkowo niewielka grupa pacjentów, diagnozowana najczęściej przypadkowo z uwagi na brak objawów w tak wczesnym stadium choroby, ale ona istnieje i są techniczne możliwości leczenia endoskopowego.
Podobno największym wyzwaniem dla chirurga nowotworów układu pokarmowego jest rak trzustki. Dlaczego nowotwory tego narządu tak trudno operować?
Rzeczywiście, jest to narząd trudny do operacji. Trzustka jest niewielkim, jeżeli chodzi o rozmiary narządem, ale jest takim „workiem” wydzielającym różne ważne dla funkcjonowania organizmu substancje, czyli enzymy trawienne i hormony. Często na swoich wykładach przywołuję przykład śpiącego tygrysa wtulonego w dwunastnicę, co jest symbolicznym obrazem trzustki. I nie warto szarpać tego tygrysa za ogon, ale niekiedy nie mamy wyjścia. Trzustka jest bowiem położona tuż przy dwunastnicy, z którą ma wspólne naczynia. W związku z tym, operacja jest bardzo trudna z uwagi na niewielkie możliwości rozszerzenia bezpiecznego marginesu onkologicznego, ponieważ w tej okolicy mieszczą się ważne dla życia narządy. Podczas operacji raka trzustki staramy się zachować zdrową część narządu, aby uchronić pacjenta przed cukrzycą. Często dochodzi do konieczności usunięcia całej trzustki, ale to zależy od indywidualnych sytuacji. Do dwunastnicy uchodzą zarówno drogi żółciowe, jak i przewód trzustkowy. Kiedy usuwamy dwunastnicę z trzustką, ponieważ nie ma innej możliwości, to największym problemem jest odpowiednie zagojenie. Niekiedy, choć dosyć rzadko, wykonujemy resekcję naczyń. Chcielibyśmy, aby chirurgia naczyniowa zwiększyła odsetek radykalnych operacji, ale to się nie zawsze udaje, ponieważ nie jest to tylko kwestia techniki operacyjnej, ale i biologii tego nowotworu. Tak naprawdę większe nadzieje wiążemy z badaniami genetycznymi, które potencjalnie mogłyby umożliwić dobranie właściwej, celowanej terapii, gdyż pod pojęciem rak trzustki kryje się grupa bardzo zróżnicowanych nowotworów, które powinno się leczyć bardziej indywidualnie.
Rak trzustki to też nowotwór, który kojarzy się z silnymi dolegliwościami bólowymi. Czy można im zapobiec w sposób chirurgiczny?
Rak trzustki jest bardzo złośliwym nowotworem i rokowania nie są takie, jakie byśmy chcieli. Powolne kroki ku lepszemu są widoczne. Istnieje pewna grupa nowotworów trzustki (ok. 5%), które dużo lepiej rokują i mają inny przebieg. Należą do nich guzy neuroendokrynne. Niestety aż 95% to klasyczny rak trzustki. Ból jest z reguły późnym objawem. Kiedy już operujemy, to możemy zablokować splot trzewny i zlikwidować u co najmniej ¾ pacjentów bardzo silny ból. Jeżeli pacjent nie jest kwalifikowany do operacji, to taki zabieg można wykonać pod kontrolą aparatu rentgenowskiego lub endoskopowo. Jest to oczywiście postępowanie paliatywne, ale dla pacjenta bardzo ważne.
U chorych na cukrzycę wykonuje się transplantację trzustki, dlaczego nie można tego zabiegu przeprowadzić u pacjentów z rakiem trzustki?
Generalnie transplantologia nie ma w onkologii wielkiego znaczenia. Narządem, który zbiera przerzuty z całego organizmu jest wątroba. Jeżeli mamy przerzut w wątrobie to wiemy, że choroba wyszła poza pierwotną lokalizację i prawdopodobnie nie jest ona jedynym siedliskiem tych przerzutów. Dlatego usunięcie jednego narządu z przerzutami nie załatwia sprawy, bo zmiany mogą być też w innych miejscach. Jeżeli chodzi o raka trzustki, jest to nowotwór wyjątkowo agresywny i szybko dający przerzuty. Mogłoby się nam wydawać, że jeżeli usuniemy cały narząd, to wyleczymy raka. Przeszczep trzustki chroniłby w tej sytuacji chorego przed nieuniknioną cukrzycą, którą zresztą można kontrolować podawaniem insuliny bez konieczności transplantacji. Jednak pacjent onkologiczny, nawet w takiej sytuacji, nie uzyskałby korzyści z przeszczepu, ponieważ taki zabieg jest niezwykle trudny, ryzyko powikłań bardzo duże, a zdecydowana większość chorych ma już przerzuty, nawet jeśli aktualne metody diagnostyczne nie są w stanie ich wykryć. Żyją one „własnym życiem” i w końcu doprowadzają do zgonu. Podejmowane w przeszłości próby usunięcia całej trzustki, niestety nie poprawiły znacząco rokowania w tej chorobie.
W ramach naszej Koalicji mamy grupę pacjentów z mielofibrozą. Jednym z objawów tej choroby jest powiększenie śledziony, czasami tak duże, że trzeba ją usunąć. Czy jest to skomplikowany chirurgicznie zabieg, którego chorzy powinni się obawiać?
Nie jest to skomplikowany zabieg. Śledziona ma normalnie wielkość pięści, a potrafi osiągnąć rozmiar większy niż wątroba. Pacjenci z mielofibrozą nie powinni obawiać się samej operacji usunięcia śledziony.
Pacjenci z nowotworami układu pokarmowego są najczęściej osobami z objawami wyniszczenia, czy wobec tych chorych, aby lepiej przygotować ich do operacji stosuje się specjalne żywienie medyczne?
W przypadku pacjentów z nowotworami trzustki, żołądka czy przełyku przedoperacyjne leczenie żywieniowe jest niezwykle istotne. Pomagają tutaj odżywki doustne, jak i dożylne (leczenie pozajelitowe). Powinno to być standardem.
Chirurg jest członkiem interdyscyplinarnego zespołu. Z jakich specjalistów składa się ten zespół, jeśli chodzi o chorych na nowotwory układu pokarmowego?
Zespoły wielodyscyplinarne w nowotworach układu pokarmowego (jak i innych) dobrze funkcjonują od dawna. Co prawda nie w skali całego kraju, ale tylko w ośrodkach onkologicznych (i to była idea profesora Koszarowskiego wprowadzana już w latach 50.). W skali kraju zespoły wielodyscyplinarne wdrożył na dobrą sprawę dopiero pakiet onkologiczny. Oczywiście jest to leczenie skojarzone, złożone. Zawsze zabieg chirurgiczny jest uzgadniany z chemioterapeutami, radioterapeutami. Zespół taki podejmuje decyzje co do sposobu leczenia, jak i jego sekwencji. Zależne jest to od wielu czynników, głównie od wyników badania pooperacyjnego i badań obrazowych. Tak jak w całej medycynie, mamy do dyspozycji radiologa, dodatkowo w sprawach układu pokarmowego dietetyka. Ostatnio są też specjaliści z zakresu wspomagania leczenia, np. psychoonkolodzy.
Czy potrzebne są wysokospecjalistyczne ośrodki referencyjne dedykowane nowotworom układu pokarmowego?
To jest trochę polski pomysł, wszystko zaczęło się od działalności prof. Tadeusza Koszarowskiego oraz profesora Andrzeja Kułakowskiego, którzy w ramach centrów onkologii zaplanowali utworzenie specjalistycznych klinik narządowych. Generalnie, na całym świecie, medycyna, a zwłaszcza chirurgia idzie w stronę chirurgii narządowej. Jest to trend, który szczególnie dotyczy onkologii.
W chirurgii poza talentem liczy się praktyka. Kiedy można powiedzieć, że chirurg wykonał wystarczającą liczbę operacji, aby uznać go za specjalistę?
Są pewne standardy. Szeroko znaną prawdą jest to, że pacjent odnosi największą korzyść, kiedy jest operowany w ośrodku, gdzie wykonuje się dużą ilość takich operacji. Zależy to też oczywiście od indywidualnych umiejętności chirurga. Dla niektórych nowotworów i ośrodków w Polsce, te kryteria ilości wykonywanych zabiegów nie są zbyt wysokie, więc niekiedy trudno uznać je za referencyjne, a pracujących tam lekarzy za wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Podsumowując, dla poszczególnych nowotworów są określone pewne liczby operacji, aby uznać, że dany lekarz jest specjalistą.
Do chirurgii wkracza robotyzacja. Jaka jest Pana ocena tych zmian?
Robotyzacja jest niezwykle drogą technologią. W Polsce były dotąd tylko dwa roboty. Dla przykładu, mniejsze od Polski Czechy, mają ich ok. sześć. Dużo tańszą metodą chirurgii małoinwazyjnej jest laparoskopia, która dobrze rozwija się w naszym kraju. Choć z pewnością większym problemem, z którym się obecnie borykamy, jest nie mała ilość robotów, ale mała liczba lekarzy chirurgów w młodym wieku. Aktualnie średni wiek chirurga w Polsce to ponad 50 lat.
Byłam pod wrażeniem wpisów i wysokości ocen – wszystkie po 5 gwiazdek – jakie otrzymuje Pan od pacjentów, wiele osób pisze, że zawdzięcza Panu życie...
Jest mi oczywiście miło z tego powodu. Nigdy nie ingerowałem w tego typu wpisy więc mam nadzieję, że są to opinie wyrażane z pełnym przekonaniem. Staram się przede wszystkim pracować tak, jak na początku swojej drogi zawodowej, zachowywać wysokie standardy, być blisko pacjenta. Tak jak aktor ma wymarzoną rolę, tak z pewnością chirurg marzy o przeprowadzeniu jakiejś konkretnej operacji. Co jest Pana takim zawodowym marzeniem? Wykonałem już wiele trudnych zabiegów, więc chyba swoje już osiągnąłem. W naszym ośrodku pracują bardzo doświadczeni specjaliści, większość to moi wychowankowie, podejmujemy się operacji, których ośrodki z mniejszą praktyką nie mogą wykonać. Ja i moi współpracownicy mamy doświadczenie nie tylko w chirurgii onkologicznej, ale np. też w chirurgii naczyniowej, co znakomicie ułatwia nam pracę. Nasza placówka w rankingu „Wprost” na Najlepszy Szpital 2018 w kategorii Najlepsze szpitale chirurgii onkologicznej zajęła 4. miejsce, przegrywając jednym punktem ze Szpitalem Morskim im. PCK w Gdyni. Jest to powód do dumy i satysfakcji z dobrze wykonywanej pracy, tym bardziej, że jeśli chodzi o chirurgię onkologiczną to jestem przekonany, że poziomem leczenia dorównujemy innym krajom. Problemem są tylko zbyt duże kolejki, np. tylko dzisiaj w poczekalni naszego ambulatorium czeka na wizytę ok. 90 pacjentów...
Panie doktorze dziękuję za rozmowę, gratuluję tak wysokiego miejsca w rankingu szpitali chirurgii onkologicznej i życzę skrócenia kolejek.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO 3/2018
Autor tekstu:
