Cząstka z nas zostaje i żyje w kimś innym
2019-11-13
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz, chirurg, transplantolog kliniczny, onkolog. Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wiodącego ośrodka transplantacji wątroby w Polsce i w Europie. Członek zespołu, który wykonał pierwsze w Polsce udane przeszczepienie wątroby u dorosłego oraz ostatnio – pierwsze jednoczasowe przeszczepienie serca i wątroby. Z prof. Krzysztofem Zieniewiczem rozmawiamy o transplantologii i przeszczepach wątroby u pacjentów z nowotworem tego narządu.
Transplantologia, to stosunkowo nowa dziedzina medycyny w Polsce i na świecie. Jakie były jej początki?
Historia transplantologii to lata pięćdziesiąte XX wieku, dokładnie 1954 r., kiedy w Stanach przeszczepiono po raz pierwszy nerkę. Natomiast w Polsce po raz pierwszy przeszczepiono nerkę w 1966 roku. Niedawno, 26 stycznia, była kolejna rocznica tego wydarzenia. Profesor Jan Nielubowicz z profesorem Tadeusz Orłowskim dokonali pierwszego przeszczepienia nerki i to był właściwie początek transplantologii w Polsce.
Kiedy wykonano po raz pierwszy przeszczepy wątroby?
Pierwsza udaną transplantację wątroby na świecie wykonano z sukcesem w 1967 r. w Stanach Zjednoczonych. W Polsce dokonali tego koledzy z Centrum Zdrowia Dziecka u małego pacjenta 1 marca 1990 r. Pierwszą wątrobę u dorosłego przeszczepiliśmy 30 grudnia 1994 roku, także niedługo będzie okrągła, 25 rocznica. Przeszczep wykonaliśmy u nas w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby, bo tak się nazywała wówczas klinika w Szpitalu na Banacha w Warszawie. W skład zespołu, któremu udało się po raz pierwszy przeszczepić z sukcesem wątrobę pacjentce – która zresztą żyje do dzisiaj – wchodzili profesor Bogdan Michałowicz, profesor Jacek Pawlak, ja, profesor Piotr Małkowski, profesor Paweł Nyckowski, dr Ireneusz Grzelak i jeszcze kilkoro osób.
Panie profesorze, w przypadku przeszczepień allogenicznych (od osób niespokrewnionych) u pacjentów hematoonkologicznych, bardzo ważną rolę odgrywa tzw. zgodność tkankowa, która musi być bardzo wysoka. Jak jest w przypadku transplantacji narządów, np. wątroby?
W przypadku przeszczepienia wątroby nie musi być aż tak wysoka zgodność tkankowa. Wątroba jest dosyć mało wymagającym, w sensie immunologicznym, organem. To wyjątkowa właściwość wątroby. Zgodność grupy krwi w grupach głównych, czyli A, B, 0 decyduje o kwalifikacji do transplantacji. Oczywiście konieczna jest jeszcze ocena stanu klinicznego, wielkości narządu i kilku innych czynników. Ale w sensie immunologicznym jest to najłagodniejsza opcja. Przy nerce jest dużo trudniej, w trzustce jest jeszcze trudniej, płuca i serce są dużo bardziej kłopotliwe w prowadzeniu immunosupresyjnym. Ta łatwość – oczywiście w cudzysłowie – w porównaniu z innymi narządami w prowadzeniu chorych po przeszczepieniu wątroby, jest w pewnym sensie nagrodą dla transplantologów wątroby, bowiem sam zabieg przeszczepienia jest najbardziej czaso- i pracochłonny. Dlatego czasami wątroby przeszczepia się – zwłaszcza przy przeszczepieniach jelit – jako tylko formę ochrony immunologicznej. A przy przeszczepieniach wielonarządowych, jak się okazuje, leczenie immunosupresyjne w przypadku dwóch narządów jest mniej intensywne niż w stosunku do tylko pojedynczego serca. Potwierdziło się to w przypadku jednoczasowego przeszczepienia serce i wątroby, które ostatnio dwukrotnie wykonaliśmy razem z kolegami z Instytutu Kardiologii w Aninie. Były to pierwsze takie operacje w Polsce.
W przypadku pacjentów onkologicznych przeszczepia się tylko niektóre narządy, np. wątrobę, ale trzustki już nie, od czego to zależy?
Trzeba od razu powiedzieć, że generalnie rzecz biorąc pacjenci onkologiczni z reguły nie są kandydatami do transplantacji, co wynika z konieczności prowadzenia immunosupresji po przeszczepieniu narządu. Wszelkie sytuacje ograniczenia kontroli immunologicznej doprowadzają nowotwory do bardzo dynamicznej wznowy, rozwoju i właściwie niweczy się cały wkład i wysiłek włożony w sam proces przeszczepienia. Aczkolwiek istnieją pewne wyjątki, a zwłaszcza jeśli chodzi o wątrobę, gdzie liczba wskazań czy częstość wskazań do transplantacji u chorych z nowotworami istnieje i po troszeczku, krok po kroku wraz z nabywaniem sprawności i poszerzaniem naszej wiedzy na temat i nowotworów i immunosupresji, możliwość przeszczepienia ulega pewnemu stopniowemu poszerzeniu.
Jakie są kryteria kwalifikacji do transplantacji wątroby u chorych na nowotwory?
Nowotwór wątroby jest to pojęcie bardzo szerokie. Właściwie usankcjonowanym wskazaniem do przeszczepienia wątroby, bardzo ograniczonym i w restrykcyjnych granicach, jest transplantacja w przebiegu pierwotnego raka wątrobowokomórkowego o określonych kryteriach wielkości i liczbie zmian oraz przy braku zmian pozawątrobowych. Ponieważ tego typu nowotwory tworzą się na podłożu wątroby pierwotnie uszkodzonej, marskiej z powodu m.in. wirusowego zapalenia wątroby typu B czy typu C oraz choroby stłuszczeniowej wątroby, to niestety liczba pacjentów ze wskazaniem do przeszczepienia stale rośnie. Natomiast dobre wyniki otrzymujemy tylko wtedy, kiedy rygorystycznie trzymamy się pewnych ograniczeń dotyczących wielkości i liczby zmian, obowiązują tutaj tzw. kryteria mediolańskie. Kryteria te mówią, że do przeszczepienia kwalifikują się osoby, u których istnieje pojedyncze ognisko raka wątrobowokomórkowego o średnicy równej lub niższej niż 5 cm lub nie więcej niż 3 zmiany o średnicy równej lub niższej niż 3 cm każda. Kryteria te są najbardziej, najczęściej uznawanymi wskazaniami. W tej chwili trwają badania, podejmowane są próby rozszerzenia tych wskazań. Drugą grupą wskazań do przeszczepienia wątroby jest nowotwór, który się nazywa hemangioendothelioma – śródbłoniak, jest to nowotwór zazwyczaj ograniczony tylko do wątroby i to jest też dobre wskazanie. Jest to bardzo rzadki nowotwór, stąd i liczba przeszczepień z tego powodu jest niewielka. Trzecim uznanym wskazaniem są przerzuty do wątroby nowotworów neuroendokrynnych, ale pod warunkiem usunięcia ogniska pierwotnego, które może być w wielu miejscach, od jelit poprzez płuca, jelito grube, wyrostek robaczkowy, trzustkę i inne narządy.
Co jest przeciwwskazaniem do transplantacji wątroby u pacjentów z nowotworem tego narządu?
W przypadku chorych z nowotworem wątroby, na pewno podstawowym przeciwwskazaniem do transplantacji jest wysoki stopień zaawansowania nowotworu, chodzi przede wszystkim o jego aktywność, agresywność biologiczną, a także obecność zmian pozawątrobowych. Czyli sytuacja, w której nowotwór jest nie tylko w wątrobie, ale również w jej sąsiedztwie czy w węzłach chłonnych, czy w sąsiadujących narządach. To są zdecydowane przeciwwskazania.
Pacjent zostaje zakwalifikowany i jaka jest dalej procedura. Gdzie powinien się zarejestrować, jak przygotować do zabiegu?
Procedura kwalifikacji jest bardzo transparentna, precyzyjnie usankcjonowana prawnie i nie ma tutaj mowy o jakiejkolwiek przypadkowości. Procedura ta jest przeprowadzana w określonych ośrodkach transplantacyjnych wątroby. W Polsce sześć ośrodków wykonuje takie przeszczepienia (dwa w Warszawie i po jednym w Szczecinie, Katowicach i Wrocławiu, ostatnio w Gdańsku). Przeszczepienia dla biorców pediatrycznych, dokonuje Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka. Tak więc, każdy ośrodek sam sobie przygotowuje i kwalifikuje chorych do przeszczepienia. Później ci pacjenci po przejściu hospitalizacji i po pozytywnej decyzji wielospecjalistycznego kolegium kwalifikacyjnego, w skład którego wchodzą: chirurdzy, hepatolodzy, onkolodzy, psychiatrzy, anestezjolodzy oraz inni specjaliści, są zgłaszani do Krajowej Listy Oczekujących, którą prowadzi Poltransplant. W przypadku pojawienia się wątroby, ośrodek jest informowany przez Poltransplant. Wątrobę sprawdza się według określonego klucza/algorytmu i wówczas alokuje się tę wątrobę dla konkretnego biorcy. Oczywiście poza zgodnością w sensie immunologicznym bardzo istotne znaczenie ma stan wydolności wątroby pacjenta, ponieważ jak wiadomo nie ma do tej pory skutecznego leczenia niewydolności wątroby. Tak, jak w przypadku nerek jest to dializa, a serce - do pewnego stopnia mogą zastąpić sztuczne komory - czy inne sposoby zastąpienia jego czynności, tak w przypadku wątroby, niestety nie ma takiej możliwości. Przynajmniej nie jest to skuteczne do tej pory klinicznie. W tej sytuacji priorytet oczywiście mają chorzy z ciężką niewydolnością wątroby, przy uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań wynikających z uszkodzeń.
Czyli pacjenci mają być spakowani i czekać?
Czasami pacjenci leżą w szpitalu i czekają, ponieważ nie bardzo można ze względu na ogólny stan zdrowia wypisać chorego.
Jak długo czeka się obecnie w Polsce na transplantację wątroby?
To jest pochodna pewnej aktywności zgłaszania dawców, co jest immanentną cechą społeczną. Polska jest w dolnej strefie stanów średnich, jeśli chodzi o osiągnięcia w Europie. Natomiast mała liczba ośrodków transplantacyjnych wątroby w Polsce z kolei warunkuje ten przeciętny okres oczekiwania. Jest on rzędu kilku miesięcy. O okresie oczekiwania decyduje – ciągle powtarzam – stan kliniczny i pilność przeszczepienia pacjenta. W Stanach Zjednoczonych, w Europie Zachodniej i w niektórych krajach te okresy oczekiwania sięgają roku i nawet dwóch. Jest to trochę sztucznie wykreowana sytuacja, że ten okres oczekiwania jest w Polsce krótszy. Wynika to pewnie z małej liczby ośrodków transplantacyjnych i z ograniczonej dostępności do ośrodka transplantacyjnego. Z badań epidemiologicznych, szacunków hepatologów, gastroenterologów wiadomo dokładnie, że pokrywamy zapotrzebowanie na transplantację wątroby w Polsce na pewno nie więcej niż w 50%. W Polsce wykonuje się w granicach od 360 do 380 transplantacji wątroby rocznie. Tak to wynika ze statystyk. Połowa, czy niemal połowa tych transplantacji wykonywana jest w naszej Klinice.
Przejdźmy teraz do operacji, dlaczego ona jest taka długa i skomplikowana? Z czego to wynika?
Wynika to z trzech przesłanek. Po pierwsze wątroba musi być przeszczepiona dokładnie w tym miejscu, z którego została usunięta wątroba własna chorego. Czyli, żeby zrobić miejsce dla nowej wątroby do wszczepienia musimy usunąć starą wątrobę pacjenta. Umieszczenie nowej wątroby gdzie indziej, wiąże się z niepowodzeniem absolutnym. Jest to inaczej niż w przypadku nerki, czy w przypadku trzustki, gdzie wszczepia się te narządy w innym niż anatomiczne miejsce. Druga rzecz w sensie trudności polega na tym, że niewydolność wątroby powoduje zaburzenia czynności czy ograniczenia sprawności funkcjonowania innych narządów: nerek, płuc, centralnego układu nerwowego, serca itd., w związku z tym, to jest jeszcze dodatkowa trudność. Trzecia przeszkoda, to zaburzenia układu krzepnięcia, które są typowe dla niewydolności wątroby i też czynią tę operację bardzo żmudną, czasochłonną, ponieważ trzeba zminimalizować krwawienie śródoperacyjne, żeby można było przygotować miejsce dla wszczepienia nowej wątroby. To są trzy podstawowe powody, dla których ta operacja potrafi czasami, w ekstremalnych warunkach, trwać kilkanaście godzin.
Jaki duży zespół wykonujący transplantację wątroby?
Jest to zazwyczaj zespół trzech, czterech chirurgów zależnie od przyjętego systemu pracy, czasami oni ulegają pewnej rotacji podczas operacji. Jest kilku anestezjologów i anestetyczek, zespół instrumentariuszek. Słowem, operacja przeszczepienia wątroby to duże logistyczne przedsięwzięcie. Do każdego przeszczepienia jest angażowanych około 20 kilka osób, jeśli liczyć zespół chirurgiczny, zespół pobierający, plus zespół zajmujący się biorcą.
Jakie zdarzają się powikłania po operacji, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych?
Najczęstszym powikłaniem wczesnym pooperacyjnym są oczywiście powikłania krwotoczne, czy żółciowe. Natomiast u pacjentów onkologicznych dramatem i najczęstszym późnym powikłaniem jest nawrót choroby nowotworowej. Tak jak mówiłem immunosupresja, czyli osłabienie sił immunologicznych, odpornościowych narządu działa również na te krążące, czy ukryte gdzieś w organizmie komórki raka, które doprowadzają do wznowy procesu nowotworowego. Nie zawsze dzieje się to w wątrobie, czasami w innym narządzie, ponieważ komórki nowotworowe mogą gdzieś tam się osadzić, np. w kościach, płucach, choć oczywiście część z nich osadza się też w przeszczepionej wątrobie. To jest najczęstsza przyczyna niepowodzeń transplantacji wątroby u pacjentów onkologicznych.
W związku z tym, jakie są rokowania pacjentów onkologicznych, jeśli chodzi o przeszczepienie wątroby? Czy nasze wyniki różnią się od tych osiąganych w innych krajach?
Jeżeli uznaje się (takie zresztą jest założenie i takie są kryteria etycznego podejścia do tej grupy chorych), że wskazania w grupie biorców z powodu chorób nowotworowych mogą dać wyniki podobne niż z innych wskazań, to trzeba tę metodę leczenia – wykonanie transplantacji narządu – zastosować. Chodzi o to, żeby wskazania onkologiczne nie były dominujące kosztem innych wskazań do przeszczepienia wątroby, ponieważ w cudzysłowiu, możemy zmarnować najcenniejsze dobro, jakim jest narząd pobrany do przeszczepienia. Pięcioletnie przeżycia u chorych przy starannie uznanych kryteriach są rzędu 70–75%, a więc takie, jak w innych krajach europejskich czy Stanach Zjednoczonych.
W transplantologii odnotowujemy ciągły rozwój, wykonuje się coraz bardziej skomplikowane zabiegi. W zeszłym roku dwa zespoły, w tym jeden pod przewodnictwem Pana profesora, wykonały pierwszy w Polsce zabieg jednoczesnego przeszczepu serca i wątroby, jakie są perspektywy rozwoju transplantologii?
W przypadku przeszczepień wielonarządowych warunkiem powodzenia jest przede wszystkim podejście do tego wyzwania przez zespoły, które są wybitnie wyspecjalizowane w każdym narządzie i do tego jeszcze perfekcyjnie zgrane. I to jest tajemnica sukcesu. Bez tego nikt dzisiaj nie przeszczepi serca i wątroby jednoczasowo. Możliwość wykonania takiej operacji daje nam wysoka specjalizacja w tej określonej, bardzo specyficznej dziedzinie chirurgii oraz doświadczenie wynikające z przeszczepień ponad 2200 narządów w tej klinice. W związku z tym, pewien zasób doświadczenia procentuje na kolejne pokolenie transplantologów i chirurgów transplantacyjnych. Natomiast nie jestem pewien, czy przyszłość transplantologii to jest tylko doskonałość techniczna. Myślę, że przyszłość transplantologii to nie perfekcja techniczna, ponieważ w tym zakresie niewiele już można poprawić, tak jak w logistyce, narzędziach, sprzęcie. Chyba przyszłość transplantologii należy bardziej upatrywać w aspekcie genetyki, immunologii, łatwiejszej dostępności narządów, hodowli narządów z własnych komórek macierzystych, czy któreś ich postaci, po to żeby można było później taki narząd wykorzystać. Tu bym upatrywał raczej źródła w postępie niż w czysto chirurgicznych dokonaniach.
Chirurdzy onkologiczni uważają, że procedury, które wykonują są bardzo nisko wycenione. Jak jest w przypadku transplantologii?
Transplantologia jest w dosyć korzystnej sytuacji w stosunku do innych dziedzin medycyny. To znaczy, sposób finansowania jest finansowaniem na dobrą sprawę centralnym, z udziałem finansowania od NFZ. Ten system finansowania i te przeliczenia w przypadku niepowikłanych przeszczepień, zapewnia dostęp do wszystkich oczekiwanych leków immunosupresyjnych, procedur, sprzętu, możliwości kontroli. To, co czasami spędza sen z powiek, to nie bardzo racjonalne, a przynajmniej niezrozumiałe decyzje Ministerstwa Zdrowia dotyczące refundacji leków immunosupresyjnych, które każdy chory musi brać do końca życia. Przerwa w ich przyjmowaniu zagraża życiu pacjenta. Czasem leki te są nagle wycofane z refundacji i wprowadzone są inne. Takie posunięcia, utrudnienia w dostępie do leków, brak stabilności zdecydowanie jest na niekorzyść pacjenta i całego programu transplantacji.
Jakie mają Państwo możliwości szkolenia kadr? Czy ta specjalizacja jest popularna?
Specjalizacja ta jest dosyć popularna, natomiast jest to, nie ukrywam, praca dla entuzjastów i naprawdę dla wielbicieli, dlatego że w naszym systemie opieki zdrowotnej nie zapewnia żadnych kokosów, natomiast zmusza do gotowości 24 godziny na dobę. Nigdy nie wiadomo, kiedy pojawi się informacja o dawcy, nigdy nie wiadomo, kiedy będzie trzeba przyjechać do szpitala, w dzień czy w nocy, aby chorego operować, przeszczepiać. Później nie wiadomo, czy to przeszczepienie nie będzie wymagało reoperacji z powodu krwawienia albo innych powikłań. Jest to zdecydowanie ciężka specjalizacja, zwłaszcza w aspekcie leczenia chirurgicznego. Natomiast z drugiej strony jest to fascynująca i bardzo atrakcyjna praca, ponieważ daje szansę na osiągnięcie jak rzadko w innych dziedzinach, satysfakcji zawodowej i takiej ludzkiej, życiowej.
Ile zespołów transplantacji pracuje w Klinice?
W naszej Klinice wykonujemy około 150 przeszczepień rocznie, a czasami, zależnie od roku więcej. Faktycznie co drugi dzień, a statystycznie, co 2 i pół dnia dokonujemy transplantacji. W związku z czym mamy kilka zespołów, które na dobrą sprawę się wymieniają i jesteśmy w stanie wykonywać dwa czy trzy przeszczepienia jednoczasowo. Problemem jest dostęp do sal operacyjnych. Musimy o dostęp do nich walczyć z innymi grupami chirurgów, ponieważ nie jest tak słodko, że mamy je do dyspozycji w każdej chwili. Robimy wszystko, żeby czas wynikający z konieczności zachowania jak najkrótszego okresu tzw. zimnego niedokrwienia narządu, czyli czasu od momentu pobrania do momentu wszczepienia i powrotu krążenia krwi w przeszczepionym narządzie, był jak najkrótszy. Im dłuższy czas, tym bardziej rośnie zagrożenie powikłaniami, głównie o charakterze immunopresyjnym, czyli odrzucenia przeszczepu. Taki optymalny czas w przypadkach korzystnych jest rzędu 6-8 godzin. Ale jeżeli pobieramy wątrobę w Rzeszowie czy w Turoszowie, to dobre 4 godziny trzeba jechać, a gdzie cała reszta? Tak więc czasami czas zimnego niedokrwienia sięga 10–12 godzin, a ta granica już wiąże się ze zwiększonym odsetkiem kłopotów i powikłań pooperacyjnych.
Transplantologia to także problemy etyczne i prawne. Jakiego rodzaju?
Trzeba powiedzieć, że z prawnego punktu widzenia transplantologia w Polsce jest bardzo dobrze uwarunkowana. Pierwsza ustawa transplantacyjna z 1995 roku, a szczególnie nowelizacja, która teraz została dokonana, plasuje nas w tej dobrej sytuacji. Ustawodawca widocznie wysłuchiwał głosów i propozycji środowiska transplantologów, dzięki czemu mamy dobrą, prawnie ustabilizowaną i usytuowaną, nowoczesną ustawę dotyczącą transplantacji. W kwestii etyki transplantacja jest bardzo transparentna. To znaczy, procedura zgłoszenia dawcy, akceptacji przez ośrodek przeszczepiający, dane kliniczne biorcy - wszystko to jest absolutnie transparentne. Jeśli chodzi o wybory ludzkie, to zawsze jest to dylemat. Naszym priorytetem jest dobro pacjenta, korzyść jaką może odnieść dzięki transplantacji w stosunku do potencjalnego ryzyka. W związku z tym, jeżeli mamy dwóch pacjentów porównywalnych, a jeden narząd, to wybierzemy taką opcję, która zapewni największą korzyść konkretnemu choremu. Oczywiście są kryteria, nawet liczbowe klasyfikacje, wzory matematyczne, logarytmiczne, które ustawiają na liście rankingowej pilności przeszczepienia pacjentów. Natomiast zdarzają się sytuację, które każą wziąć pod uwagę różne niuanse, chociażby takie, że dostajemy wątrobę dużą, od dużego dawcy, a najbardziej chory biorca jest małą osobą. Takiemu pacjentowi nie da się przeszczepić dużej wątroby, większej od jego narządu. Trzeba wtedy wybierać takiego chorego, którego parametry są adekwatne do wielkości wątroby.
Kiedy przeszczepia się fragment wątroby od osoby żyjącej?
Technika przeszczepienia fragmentu wątroby od żyjących, spokrewnionych dawców dotyczy w Polsce prawie wyłącznie transplantacji u dzieci i jest procedurą prawnie usankcjonowaną. W naszej klinice prowadzimy od 20 lat wspólny program z kolegami z Centrum Zdrowia Dziecka. My pobieramy fragmenty narządów od rodziców, rodzeństwa, a lekarze z CZD te fragmenty wątroby przeszczepiają dzieciom, wtedy kiedy istnieje konieczność. Na dobrą sprawę dzięki tej współpracy, plus jeszcze dużej aktywności pediatrycznego ośrodka transplantacyjnego, mamy prawie w 100% pokryte zapotrzebowania na przeszczepianie wątroby u dzieci w Polsce, co nas bardzo cieszy. Dzięki temu śmiertelność na liście małych pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby, jest minimalna, jeżeli w ogóle występuje.
Dziękując za rozmowę, poproszę Pana profesora o apel do społeczeństwa.
Kwestia dostępności narządów, czyli zwiększenia akceptacji społecznej oddawania narządów do przeszczepienia po śmierci jest niezmiernie ważna. Oddawanie narządów po śmierci jest trwałym elementem wkładu własnego w rozwój zdrowia społecznego. Jak się je zabierze, to już nikomu się więcej nie przydadzą, a tak to cząstka z nas zostaje i żyje w kimś innym.
Należy zaszczepić w sercach ludzi, zwłaszcza młodych, szczere i głębokie przekonanie, że świat potrzebuje braterskiej miłości, której wyrazem może być decyzja o darowaniu narządów – pisał papież Jan Paweł II. Zamiast apelu zacytuję przesłanie:
Nie zabieraj swoich narządów do nieba,
Tam wiedzą, że one potrzebne są tutaj…
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO 1/2019
Autor tekstu:
