Opieka kardiologiczna nad pacjentem z chorobą nowotworową
2019-11-15
Jarosław Kępski – lekarz kardiolog, absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, obecnie pracuje w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku, gdzie w zespole prof. Sebastiana Szmita zajmuje się opieką kardiologiczną nad pacjentami leczonymi onkologicznie. Główne zainteresowania naukowe to powikłania zakrzepowo-zatorowe oraz arytmiczne w onkologii. W swojej codziennej praktyce klinicznej zajmuje się przede wszystkim diagnostyką nieinwazyjną, ze szczególnym uwzględnieniem echokardiografii.
Na całym świecie obserwuje się rosnącą liczbę zachorowań na nowotwory złośliwe. W Polsce w 2016 roku było to aż 164 tys. nowych przypadków. Wymusza to wprowadzanie nowych, bardziej skutecznych terapii antynowotworowych, co przekłada się na poprawę rokowania chorych. Stwarza to również nowe wyzwania dla lekarzy praktyków. W obecnym systemie, w opiekę nad pacjentem onkologicznym zaangażowany jest zespół terapeutyczny, w którego skład obok lekarza onkologa wchodzą m.in. radioterapeuci, chirurdzy, kardiolodzy, rehabilitanci, lekarze rodzinni. Zindywidualizowane podejście terapeutyczne zależy przede wszystkim od statusu chorego.
Pierwszą grupę stanowią chorzy, którzy w danym momencie otrzymują leczenie przeciwnowotworowe. Rola zespołu polega wówczas na szybkiej diagnostyce ewentualnych powikłań prowadzonej terapii i wdrożeniu odpowiedniego postępowania, tak aby bezpiecznie kontynuować optymalne leczenie onkologiczne. Drugą grupę stanowią chorzy, którzy zakończyli już leczenie i pozostają w obserwacji, a toksyczność chemioterapii może pojawić się po dłuższym czasie (miesiące, lata).
Kardiotoksyczne leczenie
Wobec wzrastającej liczby pacjentów otrzymujących potencjalnie kardiotoksyczne leczenie (leczenie onkologiczne uszkadzające układ sercowo-naczyniowy), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2016 r. wydało dokument dotyczący podstaw profilaktyki i terapii naczyniowej chorych na nowotwory.
Powikłania kardiologiczne należą do najcięższych, gdyż mogą w znacznym stopniu negatywnie wpływać na rokowanie, jakość życia oraz niejednokrotnie mogą limitować leczenie onkologiczne.
Niezwykle istotne jest zatem wczesne ich wykrycie, rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wychodząc naprzeciw temu wyzwaniu wyspecjalizowała się grupa kardiologów-kardioonkologów, którzy zajmują się wszystkimi aspektami prewencji, diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej oraz leczenia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów onkologicznych.
Rodzaje powikłań kardiotoksycznych
Powikłania dotyczące układu sercowo-naczyniowego mogą obejmować mięsień sercowy, naczynia żylne oraz tętnicze, czy układ autonomiczny i hormonalny wpływając pośrednio na funkcjonowanie układu krążenia. Etiologia tych zmian nie jest do końca poznana. Bezpośredni wpływ na komórki serca czy śródbłonek, naciekanie naczyń przez raka, wpływ układu immunologicznego, czy uogólniony proces zapalny, to tylko niektóre z postulowanych mechanizmów kardiotoksyczności. Każda ze strategii terapeutycznych raka (chemioterapia, hormonoterapia, leki ukierunkowane molekularnie, immunoterapia, radioterapia) przejawia potencjał toksyczny. Leczenie onkologiczne, jak i sama choroba nowotworowa, mogą przyczynić się nie tylko do powstania nowych dolegliwości kardiologicznych, ale też do nasilenia objawów uprzednio dobrze kontrolowanych chorób. Zaawansowanie procesu nowotworowego koreluje z częstością powikłań. Tak jest choćby w przypadku żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej, której częstość wzrasta w chorobie rozsianej z obecnością przerzutów odległych. Pojawienie się nowych objawów może również świadczyć o prawidłowej odpowiedzi na prowadzone leczenie, m.in. w przypadku narastania ciśnienia tętniczego przy terapii bewacizumabem czy inhibitorami kinazy tyrozynowej, które wykorzystywane są w leczeniu raka nerki.
Najpoważniejszym efektem toksycznego działania chemioterapii jest uszkodzenie mięśnia sercowego prowadzące do jego niewydolności. Niektóre z terapii mogą wywołać dysfunkcję serca we wczesnym okresie od ekspozycji – kardiotoksyczność ostra lub wczesna (np. antracykliny, cyklofosfamid, immunoterapia), w innych przebudowa mięśnia sercowego ujawnia się kilka lat po ustaniu terapii – kardiotoksyczność przewlekła (np. antracykliny). Część leków wywołuje jedynie przejściową dysfunkcję serca (trastuzumab).
Diagnostyka opiera się na ocenie objawów klinicznych oraz badaniu echokardiograficznym. W przypadku postawienia diagnozy niewydolności serca niezbędne jest niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia kardiologicznego, które może zahamować dalszy jej rozwój, a w niektórych przypadkach cofnąć niekorzystne zmiany. W szczególnych przypadkach należy podjąć decyzję o zmianie bądź rezygnacji z leczenia onkologicznego. Każdorazowo jest to decyzja trudna i wymaga konsultacji kardiologa i onkologa.
Uszkodzenie układu krążenia to również dysfunkcja naczyń tętniczych. Chemioterapia (cisplatyna, 5-fluorouracyl, radioterapia), może przyczyniać się do zakrzepicy wewnątrznaczyniowej, skurczu naczynia czy wreszcie progresji zmian miażdżycowych, co w konsekwencji prowadzi do ostrego zawału serca. U takich chorych niezbędne jest pilne leczenie inwazyjne (koronarografia) oraz modyfikacja leczenia onkologicznego.
Skoordynowana opieka kariodoonkologiczna
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pacjenci poddawani potencjalnie kardiotoksycznej terapii antynowotworowej powinni podlegać kompleksowej ocenie kardiologicznej. Obejmuje ona, obok wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, wykonanie EKG, w uzasadnionych przypadkach echokardiografii oraz oznaczenie enzymów sercowych.
U pacjentów szczególnie wysokiego ryzyka (z uprzednio rozpoznaną chorobą serca, w podeszłym wieku, otrzymujących antracykliny) ocena kardiologiczna powinna być wykonywana okresowo oraz każdorazowo w przypadku wystąpienia nowego objawu sugerującego uszkodzenie układu krążenia. Niezbędna jest przy tym ścisła współpraca kardiologa i onkologa, który na co dzień zaangażowany jest w proces leczenia.
Zasadne wydaje się tworzenie zespołów, w skład których wchodzą kardiolodzy i onkolodzy, w celu skoordynowania opieki nad pacjentem. Wobec szybko postępującego rozwoju onkologii, ujawniania się nowych rodzajów powikłań kardiologicznych, jak choćby w terapii immunologicznej, niezbędny jest nieustanny rozwój kardioonkologii oraz praca nad zaleceniami dla codziennej praktyki klinicznej.
Walcząc o lepsze, skuteczniejsze leczenie onkologiczne lekarze oraz pacjenci stają się ofiarami własnego sukcesu. Nie można zapominać, że nadrzędnym celem prowadzonej terapii onkologicznej jest wyleczenie z choroby nowotworowej oraz jak najdłuższe przeżycie. Niejednokrotnie wiąże się to jednak z trudnymi do przewidzenia powikłaniami, które wynikają z uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Chorzy, którzy przeszli leczenie onkologiczne, zwłaszcza z potencjałem późnej toksyczności, powinni pozostawać pod specjalistyczną opieką kardiologiczną. Diagnostyka oraz terapia pacjentów z kardiologicznymi powikłaniami choroby nowotworowej i jej leczenia wymaga specjalistycznej wiedzy, nie tylko z zakresu kardiologii, ale również mechanizmów działania leków, jak i samej choroby nowotworowej.
GPO 4/2019
Autor tekstu:
