Chemioterapia w domu
2020-06-03
Z dr hab. n. med. Lucjanem Wyrwiczem, profesorem NIO, kierownikiem Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie rozmawiamy o korzyściach dla pacjenta i systemu z zastosowania chemioterapii w warunkach domowych.
Ostatnio wiele mówi się na temat chemioterapii w warunkach domowych. Na czym polega taki sposób leczenia?
Chorzy na raka jelita grubego i na inne nowotwory przewodu pokarmowego w czasie leczenia nie muszą spędzać wielu dni w szpitalach. Podstawowy sposób leczenia zakłada, co prawda, wlew trwający zwykle 48 godzin, to u zdecydowanej większości pacjentów można leczenie prowadzić bez konieczności hospitalizacji stacjonarnej. Pacjent przychodzi do szpitala, otrzymuje na oddziale chemioterapii dziennej leki poprawiające tolerancję terapii (czyli tzw. premedykację), następnie otrzymuje część cytostatyków w trakcie około 2-godzinnego wlewu, a wszystko kończy się podłączeniem tzw. infuzora. Jest to jednorazowe urządzenie medyczne certyfikowane do podawania wlewu dożylnego w określonym tempie. Na rynku są dostępne różne modele infuzorów różniące się objętością oraz szybkością przepływu leku. Poza najczęściej stosowanymi infuzorami na dwie doby są dostępne infuzory jedno czy nawet 5-dniowe. Zastosowanie różnego rodzaju infuzorów wynika z odmiennych schematów chemioterapii stosowanych w nowotworach przewodu pokarmowego. Powodem dla stosowania przedłużonych wlewów jest fakt, iż po podaniu dożylnym podstawowy składnik chemioterapii dość szybko jest eliminowany z krwioobiegu. Stąd dla zwiększenia jego skuteczności konieczny jest długotrwały wlew.
Jakie są ograniczenia dla takiego leczenia?
Głównym ograniczeniem jest rzadko, na szczęście, występująca toksyczność samego wlewu 5-fluorouracylu w postaci problemów kardiologicznych. Występować może ona zarówno u pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych, jak i leczonych w domu. Ryzyko wystąpienia takiej toksyczności poza szpitalem istotnie spada, jeśli podawać będziemy pierwszy kurs leczenia w warunkach szpitalnych oraz jeśli pacjentów będziemy oceniać kardiologicznie przed rozpoczęciem terapii. Z przyczyn logistycznych niekiedy nie mamy portu naczyniowego założonego przed pierwszym kursem chemioterapii, w ten sposób naturalnie pacjent rozpoczyna leczenie w szpitalu, a kontynuuje w trybie hospitalizacji jednodniowej.
Wspomniał Pan o porcie naczyniowym, czy jest to warunek konieczny dla stosowania infuzorów?
Nie jest to konieczne, ale jest to pragmatyczne i wygodne dla chorego. Po pierwsze – pacjenci onkologiczni cierpią z powodu częstych wkłuć dożylnych. Dzięki założonemu portowi naczyniowemu te najłatwiej dostępne żyły na przedramionach są wykorzystywane do pobierania krwi, a port naczyniowy służy do wlewów. Unikamy tym samym zapalenia żył, które czyni pobrania krwi mniej przyjemnymi, o ile w ogóle można używać takiego sformułowania. Port jest położony na górnej części tułowia, leży pod skórą poniżej obojczyka. Taka lokalizacja pozwala przy chemioterapii domowej wygodnie poruszać się, tzn. nie jest ograniczana czynność ręki i dodatkowo można łatwiej ubierać się. Igła zakłuta do portu jest zabezpieczona odpowiednią okleiną, która nie tylko ją stabilizuje, ale pozwala także na zachowanie normalnej higieny w trakcie wlewu. Pacjent z infuzorem przypiętym do portu może pracować, nie tylko w domu, ale część chorych normalnie wykonuje pracę zawodową.
Korzyści z posiadania portu są więc wielokierunkowe?
Nie trzeba chyba nikomu mówić, że nie ma lepszego miejsca do spania niż własne łóżko, kolacja jest najsmaczniejsza w domu, a najmilej jest wziąć prysznic we własnej łazience. To wszystko jest możliwe w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego dzięki infuzorom i założonemu portowi naczyniowemu.
Czy są inne ograniczenia dla stosowania infuzora?
Nie są one częste. Z naszej obserwacji wynika, iż 90% cykli chemioterapii w raku jelita grubego można prowadzić ambulatoryjnie. Nie są to wartości szacunkowe, ale są to wyliczenia poczynione w ostatnich tygodniach. Analizując przyczyny nagłych przyjęć do szpitala, muszę powiedzieć, iż w ostatnich miesiącach nie było żadnego nagłego przyjęcia związanego ze stosowaniem chemioterapii poprzez infuzor. Tak więc, jest to rozwiązanie bezpieczne. Głównym powodem chemioterapii w warunkach szpitalnych zamiast leczenia domowego w naszej Klinice jest brak portu naczyniowego związany z planowanym krótkotrwałym leczeniem, np. w ramach postępowania przedoperacyjnego czy odmowa chorego. Pacjenci niekiedy podają, iż powodem odmowy jest konieczność stałej opieki nad bliskimi, czy posiadanie w domu zwierzęcia. Trzeba uszanować tu wolę chorego. Mam wrażenie, że jest to rodzaj „wymówki“. Po rozmowie z psychologiem często się dowiadujemy, iż ta część chorych w trakcie takiego wlewu nie ma istotnych objawów i prosi o hospitalizację na czas wlewu, aby po prostu odpocząć od konieczności zajmowania się codziennymi obowiązkami, np. chorym współmałżonkiem. Oczywiście należy to uszanować. Ale to nie znaczy, że w szpitalu ten pacjent będzie otrzymywał chemioterapię przy pomocy pompy infuzyjnej. Policzyliśmy, iż nawet wówczas stosowanie infuzora jest tańsze. To znaczy – pod kątem zużywanych materiałów cena chemioterapii podawanej tradycyjnie tzn. poprzez pompę infuzyjną i poprzez infuzor jednorazowy jest taka sama. A jeśli dodamy koszty osobowe i komfort chorego – to zdecydowanie przeważa rozwiązanie „chemii mobilnej“.
Jak to jest możliwe?
To proste – infuzor zastępuje wykorzystanie wielu akcesoriów stosowanych w trakcie chemioterapii. Nie zużywamy drenów do kroplówek, worków na płyny infuzyjne. Pompa infuzyjna wymaga ładowania co pewien czas. Pacjenci podłączeni do 48-godzinnego wlewu okresowo proszą o przerwy w leczeniu. Posiłek, wizyta rodziny, cele higieniczne. Oczywiście jest to prawo pacjenta – ale przy każdym odłączeniu od wlewu zużywamy dość drogie obecnie materiały, m.in. rękawiczki jednorazowe. Poza tym przerywanie chemioterapii utrudnia planowanie „przepływu chorych na oddziale“. Aby oddział onkologiczny nie miał kolejki do przyjęcia, konieczne jest planowanie nie tylko, kiedy chory zostanie przyjęty na leczenie, ale także kiedy to leczenie się zakończy, a na miejsce danego pacjenta możliwe będzie przyjęcie kolejnej osoby wymagającej pobytu na łóżku szpitalnym. Infuzora nie tylko nie odłączamy, ale pacjent ma mniejszy wpływ na czas wlewu. To wszystko przy zachowanym bezpieczeństwie i skuteczności, przy oczywistym komforcie dla pacjenta.
Brzmi to doskonale. A jak z finansowaniem?
Infuzory w warunkach szpitalnych nie są refinansowane. Ale śpieszę poinformować, iż od marca 2020 r. stosowanie infuzorów przy chemioterapii jednodniowej jest nowym produktem rozliczeniowym finansowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Było to możliwe dzięki zrozumieniu przez Pana Adama Niedzielskiego – prezesa NFZ potrzeby pacjentów onkologicznych, ale także przy istotnej pracy merytorycznej Pani Iwony Kasprzak – dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ, która wraz z zespołem opracowała ramy prawne. Nie jest to może zbyt lukratywny produkt rozliczeniowy, w zasadzie refinansowany jest sam koszt zakupu infuzora i zabrakło w tym rozwiązaniu zachęty finansowej dla szpitali. Wiemy, że ciągle szpital więcej by zarabiał przyjmując pacjenta do podawania chemioterapii w trybie stacjonarnym i stąd zachęta finansowa zwiększyć powinna dostępność tego rozwiązania.
Czyli rozumiem, że od tego czasu stało się to rozwiązanie powszechnie stosowane?
Niestety nie – według posiadanej przeze mnie wiedzy tylko ok. 1/3 jednostek onkologicznych leczących chorych z rakiem jelita grubego regularnie stosuje infuzory. Nie jest to rozwiązanie nowe – w Narodowym Instytucie Onkologii stosujemy je od blisko 15 lat. Skala zjawiska jest także znaczna – w Klinice Onkologii i Radioterapii przy ul. Wawelskiej w Warszawie wydawanych jest pacjentom ambulatoryjnym około 70 infuzorów tygodniowo, czyli ponad 3500 infuzorów rocznie, zastępujących około 170 000 godzin wlewu chemioterapii na rok. To równowartość czasu pracy 20-łóżkowego oddziału szpitalnego pracującego ze 100% obłożeniem, czyli 25-łóżkowego oddziału o obłożeniu 80% (typowego dla onkologii). Uwalniamy tym samym czas pracy pielęgniarek związany z koniecznością opieki nad chorym w szpitalu na rzecz mniejszej grupy pielęgniarek, zajmujących się pacjentem w oddziale chemioterapii dziennej. Oczywiście nie oznacza to, że zamykamy z tego powodu stacjonarny oddział szpitalny. Powoduje to, iż możemy leczyć w tym samym czasie dwie równoległe grupy pacjentów – tych z rakiem jelita grubego i innymi nowotworami przewodu pokarmowego w trybie jednodniowym oraz innych pacjentów wymagających hospitalizacji.
Jestem zaskoczona tym co Pan mówi. Widząc taką skalę zjawiska nie dziwią mnie działania NFZ. Czy coś można byłoby tu jeszcze usprawnić?
Nie wyobrażam sobie prowadzenia leczenia pacjentów z rakiem jelita grubego, ale także z innymi nowotworami przewodu pokarmowego, bez stosowania takich urządzeń. Chemioterapia jednodniowa z wydaniem leku w infuzorze jest bardzo dobrym rozwiązaniem nie tylko na czas epidemii COVID-19, kiedy to staramy się limitować czas pobytu pacjenta w szpitalu. Jest to rozwiązanie analogiczne do rozwiązań stosowanych w wielu innych krajach. Wieloletnie doświadczenie Narodowego Instytutu Onkologii w stosowaniu infuzorów pozwala powiedzieć, iż nie ma konieczności wdrażania tego rozwiązania poprzez pilotaż i dostosowywanie do warunków krajowych. Niestety – jak dobrze Pani wie – istotna część leczenia u pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego jest rozliczana w ramach tzw. programów lekowych. W przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego są to leki celowane stosowane często łącznie z chemioterapią; taką samą chemioterapią z 48-godzinnymi wlewami 5-fluorouracylu jak omawiana uprzednio. I tu pojawia się wielka niedoskonałość obecnego finansowania. W przypadku leczenia w ramach programu lekowego znika możliwość rozliczania infuzorów. Jest to coś, co istotnie ograniczać może w innych jednostkach stosowanie tego rozwiązania, ale nie u nas. Szczęśliwie, w listopadzie 2019 roku udało się wywalczyć takie zmiany w zapisach programu lekowego, które pozwalają nam na stosowanie infuzorów u tych chorych, ale nie możemy uzyskać za nie refundacji. Liczę jednak, iż ulegnie to zmianie niedługo.
Ale podsumowując, to jest Pan zadowolony z wypracowanego rozwiązania?
Myślę, że moje zdanie nie jest tu kluczowe. Poproszę raczej o głos pacjenta onkologicznego w tej sprawie.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
Autor tekstu:
