Lekarz rodzinny pełni kluczową rolę w zachowaniu czujności onkologicznej
2020-08-11
Z dr n. med. Beatą Jagielską – kierownikiem Kliniki Diagnostyki Onkologicznej, Onkologii Kardiologicznej i Medycyny Paliatywnej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie rozmawiamy o współpracy i podziale kompetencji lekarza rodzinnego i onkologa w opiece nad chorymi na nowotwory.
Pani doktor, w tej chwili ogromną rolę przywiązujemy do wielodyscyplinarności zespołu, który powinien się opiekować pacjentem onkologicznym. Jego trzon to: chirurg onkolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta, ale są tu także inni specjaliści m.in.: kardioonkolog, psychoonkolog itd. Bardzo rzadko się mówi o lekarzu rodzinnym, który też powinien znaleźć się w tym gronie. Dlaczego tak się dzieje, czy onkolodzy uważają, że lekarze rodzinni są zbyt mało kompetentni, aby leczyć pacjentów onkologicznych, czy to system minimalizuje ich rolę w tym obszarze?
Myślę, że to nie jest kwestia tego, że lekarze rodzinni nie są kompetentni, raczej jest to sprawa współpracy. Część lekarzy rodzinnych dobrze odnajduje się w obszarze leczenia pacjentów onkologicznych. Przede wszystkim trzeba zadać sobie pytanie, jaka jest rola w systemie lekarza pierwszego kontaktu? Czy system oczekuje, że lekarz POZ będzie leczył nowotwór u pacjenta? Nie, on nie leczy pacjenta na nowotwór, ale bez sprzecznie pełni kluczową rolę w zachowaniu czujności onkologicznej – czyli na tym bardzo ważnym etapie wyodrębnienia chorych, u których jest ryzyko zachorowania na raka. To jest kluczowa, bezcenna rola lekarzy rodzinnych. I w tym kierunku powinny być skierowane główne działania POZ w zakresie onkologii. Drugi element to jest obszar leczenia objawowego ustalonego ze specjalistą, aby pacjent za każdym razem nie musiał jeździć do onkologa, aby leki miał wypisywane na miejscu.
Przywołam program sprzed wielu lat – M45+, czyli diagnostyka i leczenie mężczyzn po 45. roku życia chorych na nowotwory układu moczowo-płciowego, dedykowany właśnie lekarzom rodzinnym. Z moich doświadczeń pamiętam takie grupy lekarzy POZ, którzy byli szalenie zaangażowani w jego tworzenie. Postulowali, aby dać konkretne wytyczne – jak mam postępować, kiedy mam dzwonić do specjalisty? Czy kiedy zobaczę, że morfologia jest nieprawidłowa, jest to już alarm, czy jeszcze mogę poczekać. To były fantastyczne szkolenia, które bardzo miło wspominam. To pokazało, jak bardzo lekarze pierwszego kontaktu oczekują naszej współpracy. Oczekują też wsparcia. Nawiązania takiej interaktywnej współpracy, która będzie służyła dobru pacjenta.
Podchodząc systemowo, jak powinna wyglądać współpraca i podział kompetencji? Skoro lekarze rodzinni przede wszystkim powinni skoncentrować się na czujności onkologicznej, to jakie mają być ich zadania w zakresie diagnostyki?
Jeśli chodzi o diagnostykę, to lekarze POZ mają bardzo dobre narzędzie w postaci karty DiLO. Systemowo, od 2015 roku mogą prowadzić w swoim wymiarze diagnostykę, założyć kartę DiLO. Nie mają w swoich możliwościach wykonywania biopsji gruboigłowej, tomografii komputerowej i innych bardziej specjalistycznych badań diagnostycznych, ale mogą wykonać podstawowe badania. Jeżeli z badania podmiotowego, przedmiotowego oraz tych badań, które mogą wykonać w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych i badań przesiewowych, np. USG węzłów chłonnych, USG piersi, kolonoskopii czy gastroskopii wynika jakieś podejrzenie, mogą skierować pacjenta w ramach karty DiLO do dalszej diagnostyki specjalistycznej jako tryb pilny. Mają pewne narzędzia, które dają podstawę skierowania na ścieżkę szybkiej diagnostyki i leczenia, co daje szanse na wykrycie raka we wczesnym stadium i wyleczenia go.
Co należałoby we współpracy z lekarzami rodzinnymi poprawić, co chcielibyście zmienić jako onkolodzy?
To nie jest kwestia zmian. Widzę natomiast potrzebę nawiązania bliższych kontaktów, relacji, współpracy. Proszę pamiętać, że specjalista, szczególnie pracujący w dużym ośrodku, gdzie ma mnóstwo możliwości, ma dostęp do nowoczesnych metod diagnostyki, ma dostęp do innych konsultacji specjalistycznych, jest w bardzo dobrej sytuacji. Natomiast lekarz pierwszego kontaktu ma badania podstawowe, swoje doświadczenie, swoją wiedzę ekspercką z zakresu medycyny rodzinnej, ale czasami niestety to jest mało. Potrzebuje wsparcia. Tu bym widziała potrzebę nawiązania takich bliższych relacji, takiego postępowania interaktywnego, które nam pomoże po prostu nawiązać prawidłową współpracę.
Onkolog jest zobowiązany raz na rok przedstawić lekarzowi rodzinnemu dokładną informację na co, czym i jak jest pacjent onkologiczny – będący pod wspólną opieką – leczony, jaki jest jego stan kliniczny, a także zalecenia postępowania terapeutycznego na przyszłość. Lekarze rodzinni mówią, że zamiast takiej pełnej, zbiorczej informacji dostają po prostu wypis ostatniej wizyty pacjenta u onkologa. Czy istnieje, czy powinien istnieć jakiś wystandaryzowany formularz przekazania właśnie takiej rocznej informacji?
Absolutnie się zgadzam, ale bronię moich kolegów onkologów, że przy tak ograniczonej ich liczbie – a wiemy, że jest ich mało – nie oszukujmy się, tworzenie dodatkowych dokumentów jest trudne. Ale widzę możliwość sporządzenia elektronicznie takiej dokumentacji, bo przecież można wystandaryzować taki dokument i pewne dane będą się uzupełniały. To nie byłby problem, dane te w formie elektronicznej mogą być przekazywane. Widzę potrzebę, ale również widzę konieczność wykorzystania innych narzędzi. Proszę sobie wyobrazić, że lekarz codziennie przyjmuje 40-50 chorych. I z tego połowa jest pacjentami kontrolnymi. To jest problem, więc musimy go rozwiązać wykorzystując nowoczesne narzędzia, pozwalające nam zaoszczędzić czas. Tak jak epidemia COVID-19 pokazała nam, że telewizyty są możliwe – choć one też są trudne i to wcale nie jest proste narzędzie – tak należałoby się pochylić i przygotować narzędzia do tworzenia rocznej informacji o stanie klinicznym pacjenta onkologicznego dla jego lekarza rodzinnego. Pamiętajmy, że nad rozwojem elektronicznej dokumentacji medycznej pracuje zarówno Ministerstwo Cyfryzacji, jak i Ministerstwo Zdrowia i takie rozwiązanie powinno się znaleźć. Ważne jest jeszcze, że narzędzia, które będą tworzone, muszą być pośrodku, muszą być dostosowane do możliwości sprzętowych i programów, jakimi dysponują poszczególne placówki. Czyli trzeba najpierw, przeprowadzić analizę, co ma się znaleźć w tym dokumencie, a później jak on ma funkcjonować, biorąc pod uwagę, że jest to narzędzie elektroniczne, które nie może być zbyt skomplikowane, aby nie było to dodatkowym obciążeniem dla lekarzy, tak jak początkowo w przypadku karty DiLO. Pamiętajmy, że zarówno lekarze onkolodzy, jak i lekarze pierwszego kontaktu, mają ogromną rzeszę pacjentów pod swoją opieką i będzie to szeroko stosowane narzędzie. Dlatego trzeba go przygotować z głową – robić tak, żeby nie było wątpliwości, że to się uda.
Jest Pani specjalistą onkologii klinicznej, ale także lekarzem chorób wewnętrznych. Ma Pani doświadczenie i wiedzę, jak wygląda od strony lekarza rodzinnego opieka nad pacjentem onkologicznym. Jakie lekarz rodzinny ma problemy, jeśli chce dobrze sprawować opiekę nad pacjentem onkologicznym?
Przede wszystkim przedłużanie leków przeciwbólowych. Tu musi być informacja od specjalisty, ale także posiadanie specjalnych recept dostępu do leków opioidowych, aby móc przepisywać je pacjentom. To jest bardzo ważne. Druga rzecz, która jest problemem dla wielu lekarzy, nie tylko lekarzy rodzinnych – ale także lekarzy innych specjalizacji – to odwaga, aby leczyć pacjenta powikłanego po leczeniu onkologicznym, ponieważ jest to pacjent trudny. Nie oszukujmy się, to wymaga również doświadczenia i stałego poszerzania wiedzy
Dla pacjenta onkologicznego, szczególnie trudna jest sytuacja, kiedy wychodzi ze szpitala, leczy się ambulatoryjnie i zaczynają się działania niepożądane. Pacjent, który ma wysoką gorączkę czy nieustającą biegunkę nie pojedzie na ostry dyżur na onkologię, ponieważ takich dyżurów nie ma. Czy lekarz rodzinny jest w stanie pomóc w takiej sytuacji swojemu pacjentowi?
Oczywiście, lekarze rodzinni są szkoleni w tym kierunku. Takie szkolenia są prowadzone. Znowu nawiązuję do tego programu M45+, gdzie były omawiane działania niepożądane, ale również omawiano, w jaki sposób lekarz pierwszego kontaktu może podjąć takie leczenie, co jest niepokojące i co powinno spowodować, że trzeba skierować pacjenta do lekarza specjalisty, czyli onkologa, a kiedy ten pacjent może być spokojnie leczony przez lekarza pierwszego kontaktu. Absolutnie potrzebne są szkolenia, bez tego nigdy nie rozwiążemy tego problemu.
Niektórzy pacjenci uważają, że lekarz rodzinny jest zbyt mało kompetentny w sytuacji wystąpienia działań niepożądanych i koniecznie chcą iść do onkologa, czy to jest uzasadnione?
Nie. Absolutnie nie. Cały czas podkreślam, bycie lekarzem medycyny rodzinnej wymaga naprawdę ogromnej wiedzy, ogromnego doświadczenia, ponieważ to jest lekarz na pierwszej linii. Tak jak lekarz na SOR-e, na izbie przyjęć, kiedy ma trudny przypadek, mało czasu i musi to rozwikłać. Podobnie jest, jeżeli chodzi o lekarza medycyny rodzinnej, dlatego że specjaliści mają narzędzia, te wszystkie bardzo nowoczesne badania, dostęp do tomografii, PET-u, rezonansu. Lekarze rodzinni mają ograniczone możliwości diagnostyczne i muszą zdecydować w gabinecie, czy chory wymaga teraz już skierowania do specjalisty, czy też on może w ramach swoich możliwości objąć opieką takiego chorego. Zawsze skłaniam głowę z dużą pokorą i szacunkiem przed lekarzami medycyny rodzinnej, ponieważ wiem, że nieraz mają bardzo trudne zadania przed sobą.
Obecnie, kiedy większość nowotworów jest chorobami przewlekłymi i wielu pacjentów żyje przez wiele lat z chorobą nowotworową, są oni leczeni przez onkologów i lekarzy rodzinnych. Jak dzielone są zadania między specjalistami w opiece nad pacjentami z przewlekłą chorobą onkologiczną?
Wszystko zależy od tego, dlaczego ten chory stosuje takie, a nie inne leczenie. Może to być leczenie wspomagające, może to być leczenie objawowe, a może to być postępowanie paliatywne. To są bardzo różne rodzaje terapii. Chorego, który ma chorobę rozsianą, stosuje farmakoterapię, ale jest w bardzo dobrej formie, raczej będzie prowadził lekarz pierwszego kontaktu, ponieważ choć, pacjent jest czynnie leczony onkologicznie, to jest to raczej postępowanie wspomagające, czyli lekarz rodzinny, jak gdyby dodatkowo uzupełnia swoimi działaniami postępowanie onkologiczne. Dla pacjenta też jest lepiej, od strony logistycznej, a także psychicznej, kiedy nie musi on przyjeżdżać do szpitala.
Pani doktor Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia zrzeszającego lekarzy rodzinnych uważa, że potrzebny jest Program Zwalczania Chorób Nowotworowych dla POZ, taki jaki mamy w onkologii. Co według Pani powinno się w takim programie znaleźć?
Nie tworzyłabym nowego, kolejnego programu, a rozbudowała elementy profilaktyki i wczesnej diagnostyki onkologicznej. Nie trzeba budować czegoś na nowo, my już to mamy, mamy narzędzie – diagnostyka onkologiczna. Pamiętajmy, że są narzędzia, tylko tutaj trzeba troszkę aktywności, czyli patrz – kierowania na badania profilaktyczne. To jest ogromna rola lekarzy pierwszego kontaktu, jak już o tym mówiłyśmy.
A w takim razie…
Droga pacjentko, wykonałaś mammografię? Byłaś na cytologii? Panie pacjencie, palisz cały czas, nie dajesz rady – jest poradnia dla palaczy. Drogi pacjencie, czy wykonałeś kolonoskopię?
Co Pani by jednak do tego koszyka badań gwarantowanych, które ma lekarz rodzinny dorzuciła, żeby mógł on wcześniej wstępnie zdiagnozować u pacjenta raka czy choćby postawić podejrzenie choroby nowotworowej?
W mojej opinii w tej chwili ten koszyk jest na razie wystarczający. Zaraz powiem dlaczego. Dlatego, że nie sztuką jest skierować pacjenta na badania tomograficzne, a przecież trzeba pamiętać, że to są badania wysokospecjalistyczne, które muszą znaleźć swoje uzasadnienie. Poza tym badania tomograficzne z kontrastem muszą być dobrze ocenione przez specjalistę z doświadczeniem w diagnostyce onkologicznej, tych badań się nie powtarza, nie można ich wykonywać w przypadkowym ośrodku. Z kolei wykonując biopsję trzeba mieć dostęp do patomorfologa, dobrze wykonać biopsję, tak aby pobrać materiał do badań. Dam przykład: w diagnostyce raka piersi podstawowym badaniem jest biopsja gruboigłowa, a nie cienkoigłowa. Trzeba o tym wiedzieć. Mówiąc krótko, diagnostyka onkologiczna to jest diagnostyka onkologiczna, ona nie może się znaleźć w koszyku lekarza pierwszego kontaktu. Nie mówię, że nie trzeba rozwijać diagnostyki w POZ w kierunku nowotworów. To nie w tym sensie, ale ja bym na tym etapie skupiła się na prawidłowym wykorzystaniu tych narzędzi, które są. Pamiętajmy, że mamy cały czas problem z profilaktyką, ze zgłaszalnością pacjentek na cytologię, mammografię, a pacjentów na kolonoskopię. Skupmy się na tym.
Czy zna Pani dobry model współpracy lekarza rodzinnego i lekarza onkologa funkcjonujący w innym kraju, na którym warto się wzorować?
Chyba nie. To wszystko zależy od struktury. W niektórych krajach jest tak, że lekarz pierwszego kontaktu na tyle blisko współpracuje z onkologiem, że bezpośrednio kieruje pacjenta na łóżka szpitalne, ale pamiętajmy, że w naszej rzeczywistości mamy za dużą hospitalizację. Nie znam kraju, w którym współpraca lekarza rodzinnego i onkologa, POZ i szpitali funkcjonowała idealnie, ponieważ każdy kraj ma swoje uwarunkowania. Zachłystywanie się tym, że gdzieś jest super i u nas powinniśmy to natychmiast wdrożyć, nie ma uzasadnienia. Oczywiście powinniśmy czerpać doświadczenia, od tych którzy mają jakieś dobre rozwiązania, ale implementować je do systemu mając na uwadze naszą rzeczywistość, pewne przyzwyczajenia pacjentów i ich możliwości, liczebność kadr medycznych oraz strukturę dostępności do świadczeń, do badań diagnostycznych.
Co według Pani jest obecnie najważniejsze, priorytetowe w pracy lekarza onkologa, lekarza rodzinnego i w ich współpracy?
Czy wystawienie karty rocznej informacji o pacjencie onkologicznym dla lekarza rodzinnego jest priorytetowe w pracy onkologów? Niektórzy będą to robić, niektórzy nie, bo nie będą mieć narzędzi. Część lekarzy będzie musiała ją wypisywać ręcznie. Czy to drastycznie zmieni wykrywalność nowotworów i zmniejszenie zachorowalności? Najważniejsza w pracy lekarza rodzinnego jest profilaktyka pierwotna i profilaktyka wtórna. I to jest ogromna rola lekarza pierwszego kontaktu. Nie poprawiałabym wszystkiego na raz. Profilaktyka to jest jedno zadanie, a w diagnostyce – w cudzysłowie „egzekwowanie” karty DiLO – i to jest dobre zadanie do współpracy. I trzeci element to są szkolenia, mające na celu pogłębianie wiedzy lekarzy rodzinnych i nawiązanie takiej współpracy między lekarzami onkologami a lekarzami medycyny rodzinnej, aby pacjent onkologiczny był kompleksowo zaopiekowany.
To są prawie identyczne postulaty jak dr Michała Sutkowskiego, rzecznika Kolegium Lekarzy Rodzinnych…
Uważam, że wszystkiego na raz nie ma sensu robić. Jeśli np. teraz ogłosimy, że każdy specjalista ma raz na rok wypisać kartę informacyjną dla lekarza rodzinnego, to proszę sobie zdać sprawę, że informatyzacja jest na takim etapie, że ten dokument na początku na pewno będzie pisany w 90% ręcznie. Czy to coś zmieni? Czy to spowoduje, że będziemy wykrywać więcej nowotworów, albo zmian przednowotworowych w zakresie jelita grubego, raka piersi czy raka szyjki? Nic nie zmieni. Ja patrzę w sposób praktyczny, na to, co jest tu i teraz. Najważniejsza dla polskiej onkologii jest profilaktyka.
Bardzo dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO NR 3/20
Autor tekstu:
