Banki i biobanki komórek i tkanek

2020-10-27

Zapis debaty na X LAO moderowanej przez red. Aleksandrę Rudnicką

Zespół ekspertów podczas debaty LAO. Od lewej: prof. Maria Bieniaszewska, prof. Grzegorz Basak, dr Beata Jagielska, prof. Sebastian Giebel, dr Dominik Strapagiel Zespół ekspertów podczas debaty LAO. Od lewej: prof. Maria Bieniaszewska, prof. Grzegorz Basak, dr Beata Jagielska, prof. Sebastian Giebel, dr Dominik Strapagiel

Dr hab. n. med. Maria Bieniaszewska,
koordynator Oddziału Transplantacyjnego Kliniki Hematologii i Transplantologii GUM

Pani profesor, jakie jest główne zadanie banków komórek i tkanek, czy ich ilość jest wystarczająca, jaka jest ilość pacjentów korzystających z Banków Komórek Macierzystych? Czy możemy mówić o sieci Banków Komórek Macierzystych w Polsce?

Banki tkanek i komórek są to instytucje, ośrodki powołane do tego, aby gromadzić, testować, przetwarzać i dystrybuować komórki i tkanki. Rzecz dotyczy głównie transplantologii, ale również medycyny regeneracyjnej. W transplantologii narządowej czas od pobrania do przeszczepienia narządu ma znaczenie kluczowe w przypadku komórek – w szczególności komórek macierzystych – istnieje możliwość bezpiecznego ich przechowywania jakiś czas. Trzeba zadbać o ich jakość, o to żeby były przechowywane we właściwych warunkach i potem, żeby zostały prawidłowo zwolnione i przekazane właściwemu biorcy. W głównej mierze dotyczy to potrzeb pacjentów hematologicznych. Ale komórki i tkanki to nie tylko komórki macierzyste układu krwiotwórczego, ale też komórki mezenchymalne pozyskiwane z tkanki tłuszczowej. Tkanką jest rogówka, trzustka pozyskiwana na wyspy trzustkowe, czyli Banki zajmują się gromadzeniem, testowaniem bardzo szerokiej gamy produktów z intencją ich zastosowania klinicznego. Mówiąc o tym, czy mamy wystarczającą ilość Banków, powinniśmy zastanowić się, czy mamy wystarczającą ilość ośrodków przeszczepiania komórek macierzystych, ale to już jest zupełnie inny problem. Drugą kwestią jest to, czy mamy zapotrzebowanie na inne produkty niż komórki macierzyste. Tutaj można dyskutować o rogówkach, które są bardzo potrzebne i Banki gromadzące tkanki, płatki rogówkowe na pewno są potrzebne i jest ich za mało. Natomiast celem działania biobanków jest gromadzenie materiału biologicznego, bez intencji zastosowania terapeutycznego, ale raczej z intencją zastosowania w badaniach naukowych. Te tkanki, komórki powinny być też przechowywane w odpowiedni sposób, a przede wszystkim powinny być przechowywane za zgodą ich donatorów. Ta sytuacja wymaga jeszcze uregulowania ustawowego, bardzo pilnego moim zdaniem. Jest to problem, ponieważ w wielu laboratoriach, w wielu miejscach istnieją repozytoria materiałów, które na dobrą sprawę nie są ani właściwie opisane, ani też laboratoria te nie posiadają zgody na przechowywanie materiału genetycznego, histopatologicznego, tkankowego itp. Wspomniane wcześniej przechowywanie materiału pobranego od pacjenta w celach diagnostycznych nie jest de facto biobankowaniem, ale częścią dokumentacji medycznej pacjenta. Kolejną sprawą jest to, że Bank jest instytucją, która przechodzi bardzo szczegółowy proces akredytacji, kontroli Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek. Potem uzyskuje akredytację Ministerstwa Zdrowia. Procedury projakościowe, standardowe procedury operacyjne muszą być bardzo szczegółowe. Cały system projakościowy musi być opracowany, bez tego właściwie Bank Komórek Macierzystych nie ma możliwości funkcjonowania.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak,
kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jacy pacjenci hematoonkologiczni, z jakimi chorobami najczęściej korzystają z Banków Komórek Macierzystych i na jakim etapie choroby? Są pacjenci, którzy takich przeszczepień szpiku potrzebują nawet dwukrotnie w ciągu terapii?

W ośrodkach hematologicznych, w których funkcjonują oddziały transplantacji szpiku, najczęściej funkcjonują też Banki Komórek Krwiotwórczych, które są wyspecjalizowanymi jednostkami w pobieraniu, opracowywaniu, przechowywaniu komórek krwiotwórczych, pobranych bezpośrednio ze szpiku albo z krwi obwodowej po procedurze zwaną mobilizacją tych komórek. Przechowywanie tych komórek w Bankach służy bezpośrednio w procesie przeszczepiania, raczej nie bankuje się na zapas z myślą o bardzo dalekiej przyszłości. Wyróżniamy przeszczepy autologiczne, czyli przeszczepy własnych komórek krwiotwórczych – najpierw pobiera się je od pacjenta, podaje się następnie wysokodawkową chemioterapię oraz zwraca się własne komórki, wcześniej przechowane w ciekłym azocie przez jakiś czas, aby mogły zregenerować hematopoezę krwiotworzenia pacjenta. Drugi sposób to przeszczepienie allogeniczne, czyli od dawcy – tam najczęściej tych komórek się nie przechowuje, pobiera się je i przeszczepia świeże komórki. W czasach koronawirusa zmieniły się jednak procedury. Komórki od dawcy zaczęliśmy mrozić według zaleceń, na wypadek pozytywnego wyniku na koronawirusa. Rozpoczęło się karencjonowanie, o którym wcześniej nie było mowy z małymi wyjątkami.

Najczęstsze wskazania przeszczepień to pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym, gdzie do autoprzeszczepu przechowuje się komórki na 1-2 przeszczepienia, czasami przez parę lat. Drugie wskazanie to chłoniaki, gdzie nie jest wymagane przechowywanie przez dłuższy czas, chyba że jest wymagany przeszczep wcześniej po mobilizacji. Przypadki autologiczne coraz częściej zdarzają się przy chorobach niehematologicznych, np. przy autoagresji, gdzie Banki przechowują własne komórki. Osobna dziedzina to przechowywanie krwi pępowinowej, która jest ciągle tematem dyskusji.

Prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel,
kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach

Jaką rolę w przeprowadzeniu terapii CAR-T cells odgrywają Banki? Na pewnym etapie tej procedury komórki trzeba zamrozić, przesłać, przechować, a jest to skomplikowany proces, obwarowany precyzyjnymi zaleceniami i wymaganiami certyfikacji szczególnie trudny do przeprowadzenia w czasie pandemii?

Rola Banków jest bardzo istotna, gdyż podobnie jak komórki krwiotwórcze do celów transplantacyjnych, tak jak komórki CAR-T cells muszą być zamrażane. Z jednej strony mogą być zamrażane bezpośrednio po pobraniu w oczekiwaniu na kuriera i moment wykorzystania, z drugiej strony otrzymujemy je zamrożone i musimy je przechowywać w odpowiednich warunkach. Musieliśmy się starać o certyfikowany proces bankowania komórek i jesteśmy poddawani kontrolom. Muszę powiedzieć, że firmy od komórek CAR-T cells, podbiły nam wymagania i proces jakościowy do niespodziewanego pułapu. Ale to jest ważne, bo wszystko musi być dokładnie opisane, elementy procesu muszą być odpowiednio zwalidowane i skontrolowane, pracownicy muszą być przeszkoleni. Wracając do tematu głównego, nie należy oczekiwać, że terapii CAR-T cells będzie w Polsce szczególnie dużo w najbliższych latach, a na pewno mniej niż transplantacji komórek krwiotwórczych. W związku z tym, nie sądzę, żeby nasze Banki miały problem z zagospodarowaniem przestrzeni do magazynowania tego typu materiału, tym bardziej, że przechowywanie tych komórek trwa stosunkowo krótko – kilka dni. Aczkolwiek, przyszłość może wyglądać różnie. I tak jak to jest w przypadku krwi pępowinowej, można się spodziewać, że ludzie w sile zdrowia będą chcieli zamrażać limfocyty na potrzebę możliwego wykorzystania do weryfikacji genetycznej. W czasie pandemii nie mieliśmy problemów z CAR-T, producenci zadbali o płynność, a na przykład zamiast przewozu lotniczego materiału, znaleźliśmy transport lądowy.

Dr n. med. Beata Jagielska,
prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowane

Przechodzimy do onkologii, do guzów litych, gdzie zbieramy kolekcję bloczków parafinowych. Czemu one służą i w jaki sposób są przydatne na przyszłość? Pytań jest wiele, zwłaszcza w kwestii prawnej, co do prawa własności do tych bloczków?

Materiał tkankowy zatopiony w bloczkach parafinowych, to jest nic innego, jak forma przechowywania materiału tkankowego, który służy do postawienia rozpoznania. To jest główna baza. Potem są tworzone tzw. szkiełka, gdzie materiał jest dzielony na jeszcze mniejsze części. Jest też taka forma jak cytobloki, gdzie mamy mikromateriał, który pozwala nam na postawienie rozpoznania. Forma cytobloków jest bardzo ważna w przypadku diagnostyki nowotworów płuc, gdzie często mamy do czynienia ze skąpym materiałem i musimy oszczędnie nim gospodarować. Oczywiście pierwszy etap to rozpoznanie choroby nowotworowej. Wszystkie bloczki parafinowe są gromadzone w Zakładzie Patomorfologii. Pacjent, który jest przyjmowany na diagnostykę, na zabieg operacyjny wyraża zgodę na pobranie materiału i postawienie diagnozy, co jest niezbędne do dalszych działań. Wydaje się to zakończeniem postępowania. Kilka lat temu Sąd Najwyższy wydał opinię, że ten materiał jest elementem dokumentacji medycznej i powinien być tak samo chroniony. Powstaje pytanie, co będzie, kiedy będziemy mieć dokumentację elektroniczną, bo patomorfolodzy potrafią zeskanować ten materiał i zdeponować go w postaci elektronicznej, choć nadal będzie on pozostawał fizycznie. Czy pacjent będzie mógł taki materiał zabrać? Niestety nie, on jest w gestii ośrodka, ale tylko dlatego, że jest to miejsce do przechowywania go w odpowiednich warunkach. Jest to jedyny materiał, na podstawie którego możemy postawić rozpoznanie onkologiczne. Pytanie, czy ten materiał jest jednorazowo wykorzystywany? Nie jest tak. Czasami zdarza się, że materiał, tkanka została pobrana w ośrodku o mniejszym stopniu referencyjności, który nie miał możliwości wykonania skomplikowanych badań immunohistochemicznych. Wtedy materiał jest wypożyczany do skomplikowanych badań w ośrodku o wyższym stopniu referencyjności. Choroba nowotworowa czasami powraca, więc materiał zwany już archiwalnym, jest wykorzystywany do badań molekularnych celem kwalifikacji do odpowiednich terapii innowacyjnych. Zatem materiał ten pełni ogromną rolę, a jego właściwe przechowywanie jest bardzo ważne. Nie jest to typowe biobankowanie, ale bezpieczne przechowywanie z odpowiednią starannością w ramach Zakładu Patomorfologii. Jest to źródło danych o chorym. Czy może go ktoś inny wykorzystać? Tak, ale za zgodą samego chorego. Na przykład, żeby materiał służył badaniom naukowym, chory powinien wyrazić na to zgodę. Podobnie jest przy badaniach molekularnych, choć jest to inna zgoda niż w warunkach genetyki klinicznej, która pozostaje zamknięta w kopercie i tam przechowywana. W tym przypadku jest to zgoda otwarta przechowywana w dokumentacji medycznej, ale niezbędna zgodnie z rozporządzeniem o diagnostyce laboratoryjnej. Pojawia się następne pytanie, czy jest możliwość, aby Zakład Biologii Molekularnej, Genetyki wysłał taki materiał na zewnątrz bez zgody pacjenta? W obrębie Unii Europejskiej, jeśli służy to konsultacji, jest to możliwe, ale poza ten obszar już nie. Ten drugi przypadek nie byłby zgodny z prawem. W mojej opinii każdorazowo, nawet na terenie UE należałoby tę zgodę od pacjenta uzyskać. Bloczki parafinowe z materiałem jest przechowywany przez 20 lat, tak jak dokumentacja medyczna.

Dr Dominik Strapagiel,
kierownik Pracowni Biobank Katedry Biofizyki Molekularnej Uniwersytetu Łódzkiego

Panie doktorze, zgromadził Pan kolekcję próbek, ale w celach naukowych, nie klinicznych. Czy tutaj też występują pewne ograniczenia prawne w uzyskaniu materiału biologicznego od donatora. Czy możemy mówić o istnieniu w Polsce sieci Biobanków, czy są to sporadyczne placówki, które prowadzą i gromadzą materiał biologiczny według sobie tylko znanych zasad?

Przede wszystkim należy rozróżnić Banki od biobanków. Biobankowanie jest praktykowane w Polsce od lat, chociaż jednostki, które gromadziły materiał biologiczny w celach naukowych, nawet nie nazywały się biobankami, tylko prowadziły projekty badawcze, naukowe z wykorzystaniem ludzkiego materiału biologicznego. Na szczęście w 2016 r. Polska zdecydowała się zostać członkiem, a nie tylko obserwatorem sieci BBMRI-ERIC, jednej z największych struktur naukowo-badawczo poświęconej biobankowaniu w Europie. Przy tej okazji powstał węzeł krajowy, którego zadaniem jest wsparcie funkcjonowania biobanków w Polsce. Biobankiem nie jest instytucja, która ma zamrażarkę wypełnioną jakimiś próbkami materiału biologicznego. Niezbędnie ważne jest infrastrukturalne przygotowanie się do biobankowania materiału biologicznego, gdzie mieliśmy poważne zaległość na przestrzeni ostatnich lat w porównaniu do Europy Zachodniej. BBMRI.pl jest nastawione na jakość. Trudno jest prowadzić Biobank, którego personel stanowią np. 3 osoby, brakuje wówczas rąk do pracy w zakresie zarządzania jakością, nadzorem nad procedurami, utrzymaniem staranności nad wymogami wejściowymi materiału itd. Na szczęście w tym temacie sporo się obecnie dzieje, co nie oznacza, że wszystkie Biobanki rokują. Do instytucji małoosobowych dopiero dociera, jak kosztowna jest jakość materiału biologicznego. Są Biobanki, które świetnie sobie z tym poradziły, albo przyjęły inną strategię. Nie ma sensu posiadać kilkunastu Biobanków w jednej instytucji, tylko można zrobić centralne miejsce biobankowe, które zapewnia jakość, nadzór nad materiałem wejściowym oraz przekazywanie go do badań (nie gromadzenie). Zamykanie próbek u siebie w Biobanku do niczego nie prowadzi. Jeżeli tego nie udostępniamy w sposób uregulowany, etyczny, nie ma sensu prowadzić Biobanku. Biobanki mają różną specyfikę, mogą być specjalistyczne, najczęściej umieszczone przy klinikach, uniwersytetach medycznych, które profilują pewną grupę pacjentów. Są też biobanki populacyjne, które mają inne cele, dla innych celów i efektów ten materiał i dane wokół materiału biologicznego są gromadzone. Nawiązując do tego, co my robimy. Nasz Biobank działa w zgodzie z Komisją Bioetyczną. Zasoby naszego Biobanku są udostępniane dla nauki w sposób bezpłatny, gdyż należy pamiętać, że biobanki powstają za pieniądze publiczne, czyli poniekąd zaciągamy dług na aktywność dzięki podatnikom. Przyjęliśmy formułę otwartości. Z danych naszego Biobanku korzysta Gdański Uniwersytet Medyczny, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Jagielloński i dowolna instytucja, która ma pomysł na wykorzystanie danych w badaniach. Oczywiście ten pomysł podlega ocenie merytorycznej i ocenie Komisji Bioetycznej, czasami jest jeszcze potrzebna dodatkowa zgoda dawcy materiału.

Pani profesor, Banki Komórek Macierzystych funkcjonują w Polsce zgodnie z prawem europejskim i zgodnie z medycznymi standardami europejskimi. Czy mogą być wzorem dla Biobanków dla tworzenia uregulowań prawnych?

Prof. dr hab. n. med. Maria Bieniaszewska: W pewnym sensie wydawałoby się to pewną drogą, ale nie zawsze tak się dzieje. Jest uwspólnienie pewnych procedur. U nas tak się dzieje, że obok Banku powstaje Biobank, co pozwala implikować już istniejące standardy do nowej struktury. Wszystko napotyka jednak na ogromne problemy.

Według założenia Krajowej Sieci Onkologicznej, do 2024 roku ma powstać w Polsce Sieć Biobanków Onkologicznych, prowadzących badania kliniczne nakierowane na terapie celowane. Czy Pani doktor wie coś na temat prac nad tworzeniem tej Sieci? Czy Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej jest włączona w te prace?

Dr n. med. Beata Jagielska: Bezpośrednio nie, lecz bierzemy udział w spotkaniach, ponieważ Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej współpracuje ze swoim odpowiednikiem europejskim, z panem Denisem Horganem, w związku z tym zostaliśmy zaproszeni do Lancet Oncology. Natomiast we Wrocławiu często spotykaliśmy się i rozmawialiśmy na temat Polskiej Sieci Biobanków, w której są pewne problemy np. finansowe. Oprócz wysiłku samego stworzenia Sieci Biobanków, jest też ogromny ośrodek, w którym trzeba utrzymać Biobank. Mamy ekspertów wysokiej klasy, wymienię tutaj pana Łukasza Kozerę, który został zaproszony do prac w europejskiej strukturze biobankowania i był jednym z propagatorów Sieci Biobankowania. Tworząc Sieć Biobanków, trzeba sobie zadać pytanie, gdzie i jakie finansowanie, a potem w jaki sposób utrzymać taką strukturę. Koordynacja takiej Sieci będzie pozwalała ośrodkom, których nie będzie stać i nie będą miały możliwości organizacyjnych na współpracę w ramach takiej struktury i korzystanie z zasobów biobankowania. W onkologii jest to duże wyzwanie ze względu na prowadzenie badań klinicznych i łączenia wyników badań klinicznych w obszarze genetyki i onkologii klinicznej. W tej chwili na poziomie europejskim był prowadzony projekt, który obecnie jest wstrzymany ze względu na COVID-19. Finlandia była krajem, który wiódł prym w zakresie szerzenia, ale również propagowania sieci biobankowania.

Są Panowie lekarzami, ale też naukowcami. Wiemy, że stoimy przed problemem etycznym i prawnym biobankowania. Pani doktor wspomniała o otwartej zgodzie, którą konkretne osoby mogły udzielać na wykorzystanie swojego materiału biologicznego, przekazania go do celów naukowych. Jest to zbiór informacji wrażliwych o stanie zdrowia danego człowieka. Ustawa mająca zabezpieczyć prawnie i etycznie pacjentów ma powstać do końca 2020 r. Co powinno się w niej znaleźć?

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak: Może zacznę bardziej ogólnie. Wydaje mi się, że to wszystko jest dla ludzi i dla rozwoju w medycynie, czyli powstawania nowych cząsteczek i lepszych efektów leczenia. Budowanie procedur do pewnej skali pomaga, czyli usestymatyzowania zgromadzonego materiału i udostępnianie badaczom i firmom, zaś powyżej pewnego pułapu znacznie utrudnia. Myślę, że nie należy przesadzać nadmiernie z biurokracją. Większość pobranego materiału biologicznego pacjentów powinna być biobankowana. Głównym celem jest potem wykorzystanie go. Prawo nie powinno też ograniczać wykorzystania komercyjnego, materiał jest zbyt cenny. Bezpieczeństwo danych pacjenta powinno być jak najbardziej zabezpieczone. Po drugie istotne jest połączenie ich z danymi klinicznymi, bo za chwilę będziemy mówić o bankowaniu danych pacjenta. Sama tkanka bez danych klinicznych chorego ma dużo mniejsze znaczenie dla badań naukowych.

Prof. dr hab.n. med. Sebastian Giebel: Zgodzę się z prof. Basakiem. Z jednej strony powinniśmy zabezpieczać dane i traktować dane zapisane w kodzie genetycznym jako dane osobowe. Z drugiej strony, powinniśmy dbać o jakość przechowywania i wydawania tego materiału z uwzględnieniem jego różnorodności. Z jednej strony może to być kwas nukleinowy DNA wyizolowany, z drugiej mogą być komórki zamrażane do badań klinicznych. Tę złożoność należy uwzględnić. Z drugiej strony, trzeba to zrobić tak, aby to było wszystko wykonalne i żeby można było w praktyce skorzystać z tego materiału stosunkowo łatwo, czyli droga od banku do realizacji badania naukowego byłaby względnie krótka.

Panie doktorze, w tej chwili zmienia się świadomość społeczeństwa o biobankowaniu. W jaki sposób staracie się ją budować?

Dr Dominik Strapagiel: Jest to trudny temat, chociażby z tego względu na to, że biobankowanie pojawiło się w Polsce niedawno i dopiero przebija się w opinii publicznej. A tak naprawdę, najlepiej zorganizowany infrastrukturalnie biobank bez zaangażowania społecznego nie istnieje, jeżeli nie przekonamy ludzi, że warto przekazywać takie dane dla rozwoju nauki. To działanie wieloletnie. Wydaje mi się, że jest problem ze zgodą otwartą w Polsce, bo każda Komisja Bioetyczna działa niezależnie, a każda zgoda jest najczęściej udzielana na konkretny projekt. Mnie osobiście w Komisji Bioetycznej nie udało mi się uzyskać zgody otwartej. Być może rozwiązaniem jest zgoda dynamiczna, która z kolei jest atrakcyjna dla osób, które udostępniają materiały do badań, bo z jednej strony są informowani, w jakich projektach ich materiały mogą uczestniczyć i każdorazowo mogą tej zgody udzielić. Kwestia uzyskania otwartej zgody od Komisji Bioetycznej, zaangażowania społeczeństwa to jest duży problem, zwłaszcza dla biobanków populacyjnych. Jestem w stanie sobie wyobrazić scenariusz, że grupy pacjentów, które biorą udział w konkretnych badaniach, mają większą świadomość tych problemów, łatwiej jest im zrozumieć, dlaczego ich materiał może przyczynić się do rozwoju nauki. Do badań naukowych, populacyjnych społeczeństwo na tym etapie jest trudniej przekonać.

GPO 4/2020

» powrót