Mnogie zachorowania na nowotwory złośliwe u jednego pacjenta

Jak liczną grupę stanowią pacjenci chorujący na więcej niż jeden nowotwór?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Niestety nie mamy pełnych statystyk - ale jest to zjawisko coraz częstsze. Wynika to z faktu, że pacjenci po leczeniu onkologicznym żyją coraz dłużej. W związku z tym mają coraz większą szansę na mnogie zachorowania na nowotwory. 

Czy wiemy lub podejrzewamy jakie są przyczyny występowania więcej niż jednego nowotworu u danego pacjenta?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Istnieją trzy najczęstsze przyczyny takiego zjawiska. Po pierwsze, mamy do czynienia z nowotworami uwarunkowanymi genetycznie. Wówczas nie tylko obserwujemy więcej zachorowań na raka w danej rodzinie, ale także każdy z naszych pacjentów z takiej rodziny może chorować na więcej niż jeden nowotwór w życiu. Po drugie - są określone typy nowotworów, które mają ten sam czynnik sprawczy - związane mogą być z np. paleniem papierosów czy z nadmierną masą ciała. Co więcej - powtarzalne działanie określonego czynnika może prowadzić do następujących po sobie kolejnych nowotworów w danym narządzie. No i ostatnia grupa nowotworów to nowotwory wtórne - czyli nowotwory, które są wyindukowane uprzednim leczeniem onkologicznym - np. radioterapią czy chemioterapią.

Czy są nowotwory, które „lubią” wzajemnie swoje towarzystwo?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: No tak - w każdej grupie przyczyn są pewne typowe układy zachorowań. W nowotworach uwarunkowanych genetycznie są to połączenia raka piersi i raka jajnika w przypadku zaburzeń genu BRCA1 czy BRCA2, ale w do tej grupy może dołączyć także rak trzustki czy rak żołądka. U palaczy papierosów stwierdzane są nowotwory płuc, ale także regionu głowy i szyi czy przełyku. Dla raków płaskonabłonkowych w tych lokalizacjach drugie zachorowanie na inny nowotwór płaskonabłonkowy stwierdzane jest w ciągu życia aż u 30% chorych. To nie jedyne nowotwory jakie trapią naszych palaczy. Do tej listy należy dodać także nowotwory trzustki, pęcherza i inne. 

A jaki nowotwór najczęściej prowadzi do dwóch niezależnych zachorowań w ciągu życia pacjenta?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Tutaj oczywiście najczęściej mówimy o raku piersi - pacjentki po leczeniu raka piersi żyją długo. Coraz większa grupa chorych jest leczona w sposób oszczędzający - czyli z pozostawieniem narządu - a to sprzyja ponownemu wystąpieniu kolejnego raka. Drugim nowotworem, o którym tu warto powiedzieć jest rak jelita grubego. Aż w 1% przypadków u pacjentów z rakiem jelita grubego mamy do czynienia z dwoma nowotworami w obrębie różnych części jelita grubego.

Jak wygląda ścieżka pacjenta "multionkologicznego"?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Niestety nie ma dla tego zjawiska dobrego syntetycznego określenia. Wszystko zależy od stopnia zaawansowania i od tego czy oba nowotwory można leczyć radykalnie. Jeśli tak, to zwykle szybko staramy się kierować chorych do możliwie krótkich i skutecznych procedur - jak na przykład operacja. Dobór leczenia pooperacyjnego niestety nie może być zwykle przeprowadzony w odpowiedni sposób. Dzieje się tak z prostego powodu - poszczególne nowotwory wymagają innych terapii. Stąd kluczowa jest indywidualizacja postępowania - czyli oszacowanie, który z nowotworów daje wyższe ryzyko niepowodzenia i na jakich procedurach należy się skupić najpierw.

Czy możliwe jest zastosowanie leczenia celowanego u takich chorych

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Na to pytanie trzeba odpowiedzieć twardo - leki celowane zwykle nie wykazują aktywności w kontroli różnych chorób onkologicznych. Czyli, jeśli chory cierpi z powodu dwóch nowotworów, to rzadko możemy pomóc mu jednym lekiem celowanym. Stąd terapie tego typu nie znajdują miejsca - no chyba, że jedną z chorób usuniemy z naszej perspektywy, na przykład poprzez operację.

Jakie wyzwania stają przed konsylium i zespołem opiekującym się pacjentem z więcej niż jednym nowotworem?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Zespół prowadzący leczenie powinien dysponować wiedzą i doświadczeniem w leczeniu poszczególnych nowotworów. Z pewnością pojedynczy rodzaj terapii dla konkretnego raka nie jest tu rozwiązaniem. Zwykle u takich pacjentów rekombinujemy techniki leczenia. Takie przypadki są także ważne z dydaktycznego punktu widzenia - należą one do najtrudniejszych podtypów pacjentów do leczenia.

Co należałoby zmienić systemowo, w związku z tym, ze liczba pacjentów z wieloma nowotworami rośnie?

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz: Tacy pacjenci wymykają się standaryzacji postępowania i prostym regułom działania. Rozwiązanie jest chyba proste - już niedługo - po wdrożeniu Krajowej Sieci Onkologicznej, tacy chorzy powinni trafiać na wyższe poziomy referencyjności w obrębie koordynacji pionowej sieci. Niestety, to oznacza, iż tak zwany poziom SOLO III - czyli najwyższy poziom referencyjności - z założenia może mieć... niższe współczynniki wyleczalności niż SOLO II (czyli poziom pośredni). Pewnego uelastycznienia mogłyby doznać opisy programów lekowych mówiące o braku nowotworów współistniejących przy kwalifikacji do leczenia celowanego. Nie jest dla mnie zrozumiałe, dlaczego nie można pozostawić do kompetencji konsylium lekarskiego decyzji w tym zakresie, czy jest potencjalna korzyść z zastosowania określonego leku u konkretnego chorego. Trudno sobie wyobrazić, aby ktokolwiek mógł wiedzieć więcej o stanie pacjenta niż lekarz prowadzący i zespół bezpośrednio leczący chorego.

Prof. dr hab. n. med. Lucjan Stanisław Wyrwicz, onkolog kliniczny, radioterapeuta onkologiczny, Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie