Po radioterapii nikt nie promieniuje - chyba, że z radości że ból minał

W przypadku radioterapii przeciwbólowej praktycznie większość chorych z przerzutami do kości i dolegliwościami bólowymi odniesie korzyść z napromieniania. To ważne, byśmy z tej możliwości korzystali, bo życie bez bólu jest prawem każdego człowieka.

Zawsze, zanim zaczniemy leczyć ból, warto się zastanowić, dlaczego pacjent cierpi. Ta zasada dotyczy również bólu wynikającego z przerzutów do kości. Niestety, lekarze czę sto pomijają tę kwestię i od razu przepisują pacjentowi leki przeciwbólowe albo kierują na radioterapię. A ból odczuwany przez pacjentów z przerzutami do kości może mieć różne przyczyny.

Rodzaje bólu przy przerzutach do kości

W przerzutach do kości mamy do czynienia z trzema podstawowymi rodzajami bólu. Pierwszy to typowy ból receptorowy, związany z samym przerzutem i jego niszczącym wpływem na okoliczne tkanki. Kolejny - to ból neuropatyczny, wynikający z podrażnienia, uszkodzenia lub po prostu zniszczenia nerwów w okolicy nacieku. Trzeci rodzaj bólu, bardzo niedoceniany, a jakże ważny, to ból mechaniczny, wynikający z tego, że w dokonującym się złamaniu lub gdy już doszło do złamania, kość jest niestabilna. Gdy pacjent się porusza, to odłamy kości przemieszczają się, powodując ból. I w tym trzecim przypadku nie pomoże ani leczenie farmakologiczne bólu ani radioterapia. Wtedy niezwykle ważna jest współpraca wielodyscyplinarna i ocena przez specjalistę w chirurgii kręgosłupa. Chory może odnieść znaczną korzyść ze stabilizacji, którą często można wykonać przy użyciu technik małoinwazyjnych.

Ważne, ile mamy przerzutów

Jeśli mamy do czynienia z ograniczoną liczbą przerzutów (klasyczne definicje podają od 1 do 5), to możemy myśleć o precyzyjnej stereotaktycznej radioterapii radykalnej, która ma na celu ich ablację, czyli zniszczenie. Jest to metoda bardzo skuteczna i bardzo bezpieczna. Natomiast, jeśli mamy mnogie przerzuty, które dają dolegliwości, grożą złamaniem, to myślimy o radioterapii z intencją przeciwbólową.

I to jest najskuteczniejsza metoda leczenia przeciwbólowego przerzutów do kości bo pozwala na obniżenie dawek leków opioidowych o kilkanaście a nawet kilkadziesiąt procent. Zdarza się też, że doprowadza nawet do całkowitego ustąpienia bólu.

Stosujemy różne techniki

Mamy kilka technik napromieniania, które możemy wyko- rzystać w leczeniu przerzutów do kości. Po pierwsze mamy do dyspozycji radioterapię paliatywną (najczęściej pomiędzy jedną a dziesięcioma frakcjami) z wy- korzystaniem prostych technik leczenia i dość niskich dawek promieniowania. Zwykle nie daje żadnych powikłań, nato- miast przynosi wyraźną ulgę w bólu.

Jest też radioterapia stereotaktyczna, nieco trudniejsza technicznie, która nie tylko służy do leczenia pojedynczych ognisk przerzutowych, ale, jak pokazały badania, poprawia skuteczność leczenia przeciwbólowego – ból ustępuje szybciej a efekt leczenia jest bardziej trwała. Niestety, mam wrażenie, że spora grupa lekarzy wciąż nie jest do tej metody przekonana i stąd nie jest ona zbyt często stosowana w intencji przeciwbólowej.

Korzystamy też z radioterapii połowy ciała, techniki znanej od dawna, ale znacząco unowocześnionej w ostatnich latach. Sięgamy po nią by pomóc pacjentom przy mnogich, bardzo bolesnych przerzutach do kości. Użycie którejś z tych metod nie wyklucza oczywiście stosowania innych, jak na przykład leczenia radioizotopami, które jest domeną medycyny nuklearnej. To też forma radioterapii, tyle że wewnętrznej, od środka.

Metoda nie w pełni wykorzystana

Myślę, że wciąż zbyt mało pacjentów korzysta z radioterapii przy przerzutach do kości, również tej powtórnej. Przyczyn jest zapewne kilka. Bywa, że lekarz nie pomyśli o tej meto- dzie lub nie ma do niej dostępu. Wiele oddziałów onkologii w Polsce, nie jest związanych z żadnym ośrodkiem radioterapii. Wynika to z tego, że ośrodki radioterapii to domena du- żych miast wojewódzkich co sprawia, że geograficzny dostęp do radioterapii może być utrudniony. I nie chodzi tu tylko o dostanie się samego pacjenta do takiego ośrodka, ale również o to, że lekarz, który na co dzień nie pracuje z radioonkologami, czy to onkolog kliniczny, czy chirurg onkolog, ma problemy na przykład z tym, jak chorego przekierować do ośrodka, w którym radioterapia jest wykorzystywana.

Edukacja pacjentów, ale i lekarzy

Ważne jest, by zarówno lekarz, jak i pacjent wiedzieli, że mogą skorzystać z radioterapii. Że mamy szeroki dostęp do technik stereotaktycznych. Kiedyś mówiono, że planowanie w radioterapii stereotaktycznej jest tak skomplikowane, że tylko wysokospecjalistyczne ośrodki sobie z tym mogą poradzić. A to nie jest prawda. Z raportu konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej wynika, że powyżej 70. procent przyspieszaczy zarejestrowanych w Polsce umoż- liwia realizację radioterapii stereotaktycznej. Warto sięgać po tę metodę, bo szybciej przynosi pacjentowi ulgę w bólu.

Radioterapii nie trzeba się bać

Wokół terapii narosło wiele mitów, z którymi staram się walczyć. Nowoczesna radioterapia nie ma nic wspólnego z tą, którą posługiwaliśmy się jeszcze dwadzieścia lat temu. Techniki radioterapeutyczne tak wyewoluowały, że ryzyko indukcji wtórnych nowotworów jest bardzo niewielkie. Wtórne nowotwory powstają zwykle tam, gdzie podało się wysoką dawkę. Kiedyś faktycznie wysokie dawki otrzymywały dość duże objętości zdrowych tkanek, bo nie było możli- wości, by robić to inaczej. Współczesne techniki pozwalają na znaczne oszczędzanie zdrowych tkanek, szczególnie od otrzymania wysokiej dawki radioterapii.

My stosujemy promieniowanie, które działa tylko wtedy, kiedy jest generowane, więc to są naprawdę ułamki sekund. Można to porównać do używania lasera - on też działa tylko wtedy, kiedy go uruchomimy. O tym, jak bezpieczna jest to metoda może świadczyć to, że w tym samym dniu, w którym było się napromienianym, można mieć kontakt z dziećmi.

Ulga w bólu jest cenna na każdym etapie choroby

Komfort życia, wolność od bólu są ważne dla każdego pacjen- ta onkologicznego na każdym etapie choroby, a w ostatnich dniach życia wydają się szczególnie istotne. Jestem współautorem międzynarodowej pracy, z której wynika, że nawet u pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą nowotworową w jej końcowym stadium, krótka radioterapia przyniosła korzyść w postaci istotnego zniesienia dolegliwości. Nie ma też żadnych przeciwwskazań jeśli chodzi o ponowne napromienianie, jeśli ból ponownie się nasilił. Dlatego zawsze warto się zapytać o taką możliwość i zawsze warto z niej skorzystać.

Spełnienie marzeń...

Radioterapię jako specjalizację wybrałem w pełni świadomie. Bardzo chciałem zostać radioonkologiem i bardzo się z cie- szę, że zrealizowałem to marzenie. To niezwykle ciekawa specjalizacja, która intensywnie się rozwija, pozwala przy tym działać naukowo. Bardzo ważne jest dla mnie to, że efekty swojej pracy widzę naprawdę szybko - możliwość uwolnienia pacjenta od bólu daje ogromną satysfakcję. Jednak ogólna sytuacja w radioterapii nie jest wcale sielankowa.

Na brak nowoczesnego sprzętu, na poziomie wyższym niż średnia europejska, nie możemy narzekać. Problemem jest to, że nas, lekarzy radioonkologów, fizyków medycznych jest zdecydowanie za mało. Często więc, ze względu na dobro pacjenta, musimy działać jak najprościej i jak najszybciej, by mu pomóc i ulżyć w bólu. Brakuje czasu, by zastosować bar- dziej zaawansowane metody.

...i łyżka dziegciu

To nie jest tak, że tylko w radioterapii brakuje młodych le- karzy - cała onkologia ma problem z kadrami. Z punktu widzenia systemu mamy więc sytuację naprawdę paradok- salną. Mamy doskonały sprzęt w radioterapii, mamy roboty w chirurgii, mamy nowoczesne cząsteczki do leczenia syste- mowego, dobre programy lekowe a nie ma kto tego leczenia stosować.

Zmierzamy ku katastrofie, bo większość miejsc specjaliza- cyjnych w specjalizacjach okołoonkologicznych dla absolwentów uczelni medycznych pozostaje nieobsadzonych. On- kologia kliniczna, chirurgia kliniczna, radioterapia a także patomorfologia nie cieszą się popularnością.

A przecież na przykład bez patomorfologów, którzy poświęcają się onkologii, nieustannie uczą się i rozwijają, my nie możemy leczyć. Pracę zespołu onkologów opiekujących się pacjentem można porównać do wycieczki w Himalaje. Mamy przewodnika, który mówi, gdzie iść i grupa za nim podąża. W naszej grupie takim przewodnikiem jest właśnie patomorfolog. Oczywiście ostateczna decyzja, jakie leczenie będzie dla danego pacjenta najlepsze, podejmowana jest wspólnie przez wszystkich członków konsylium. Tylko ze-społowo jesteśmy w stanie tak wyznaczyć ścieżkę pacjenta, by była optymalna.

O innowacjach w radioterapii piszemy tutaj: www.innowacyjnaradioterapia.pl