Opioidy – fakty i mity
2019-08-27
Fakty i mity na temat opioidów, mylnie nazywanych narkotykami, przedstawia dr Tomasz Dzierżanowski.
Dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, absolwent Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w 1992 r. Lekarz Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSW w Warszawie. Nauczyciel akademicki Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Współzałożyciel i sekretarz czasopisma „Medycyna Paliatywna”. Autor wielu prac i publikacji naukowych z dziedziny medycyny paliatywnej. Propagator Evidence Based Medicine. Współpracownik wielu organizacji pozarządowych.
Leczenie silnego bólu u chorych z chorobą nowotworową opiera się na podawaniu tak zwanych analgetyków opioidowych. Nazwa pochodzi od opium, substancji otrzymywanej z niedojrzałych makówek maku lekarskiego lub makowin. Od tysięcy lat opium stosowano jako środek przeciwbólowy, nasenny oraz odurzający. To nasenne i odurzające działanie odnalazło odbicie w nazwie głównego jego składnika – morfiny, od imienia Morfeusza, boga marzeń sennych. Od kilkudziesięciu lat na całym świecie uważana jest za najważniejszy lek przeciwbólowy. Wpisana na listę leków podstawowych Światowej Organizacji Zdrowia, stanowi podstawę leczenia silnego bólu w ciężkich przewlekłych chorobach, takich jak nowotwory. Oprócz morfiny, w leczeniu bólu, stosuje się jeszcze kilkanaście innych opioidów, których nazwy międzynarodowe podawane są na opakowaniach leków tuż pod nazwą handlową preparatu, jak choćby oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon.
Leczenie silnego bólu u chorych z chorobą nowotworową opiera się na podawaniu tak zwanych analgetyków opioidowych. Nazwa pochodzi od opium, substancji otrzymywanej z niedojrzałych makówek maku lekarskiego lub makowin. Od tysięcy lat opium stosowano jako środek przeciwbólowy, nasenny oraz odurzający. To nasenne i odurzające działanie odnalazło odbicie w nazwie głównego jego składnika – morfiny, od imienia Morfeusza, boga marzeń sennych. Od kilkudziesięciu lat na całym świecie uważana jest za najważniejszy lek przeciwbólowy. Wpisana na listę leków podstawowych Światowej Organizacji Zdrowia, stanowi podstawę leczenia silnego bólu w ciężkich przewlekłych chorobach, takich jak nowotwory. Oprócz morfiny, w leczeniu bólu, stosuje się jeszcze kilkanaście innych opioidów, których nazwy międzynarodowe podawane są na opakowaniach leków tuż pod nazwą handlową preparatu, jak choćby oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon.
Stosowanie opioidów obrosło w szereg mitów, wynikających z niewiedzy, albo lepiej – z niepełnej obiegowej wiedzy na ich temat. Odpowiedzmy zatem na kilka najczęstszych pytań i obiegowych opinii, jakie padają z ust chorych i środowiska.
„Stosując morfinę w leczeniu bólu stanę się narkomanem”
Mit! Wieloletnie obserwacje i badania naukowe wskazują, że uzależnienie psychiczne od morfiny i innych opioidów u chorych leczonych z powodu przewlekłego bólu jest niezwykle mało prawdopodobne. Nawet po długotrwałym ich stosowaniu, w sytuacji ustąpienia przyczyny bólu, leki te są odstawiane bez jakichkolwiek oznak uzależnienia psychicznego.
Wytwarza się ono wówczas, gdy lek przyjmowany jest w celach rekreacyjnych, głównie w formach dożylnych, w dużej dawce, przy braku bólu. Musi też pojawiać się efekt w postaci euforii. Leki stosowane w leczeniu bólu nowotworowego słabo nadają się do takiego celu, ponieważ są powoli uwalniane, rzadko dają euforię, częściej senność i dysforię (drażliwość, rozdrażnienie), a i to tylko w pierwszych dniach od rozpoczęcia leczenia lub podwyższenia dawki. Chorzy nie odczuwają psychicznych doznań przyjemności związanej z przyjmowaniem opioidowych leków przeciwbólowych.
Należy także zwrócić uwagę na fakt, że chorzy onkologicznie często przyjmują wiele innych leków potencjalnie uzależniających, takich jak leki uspokajające i nasenne. W każdym przypadku lekarz bierze pod uwagę ryzyko rozwoju uzależnienia od tych substancji, często nazywanych psychoaktywnymi.
„Pani doktor przepisała mi narkotyk”
Leki opioidowe mylnie nazywa się narkotykami. Jest to określenie nieprawidłowe i nie powinno się stosować wobec leków przeciwbólowych. Opioidy, jak zaznaczono powyżej, należą do substancji psychoaktywnych, to znaczy takich, które wykorzystywane bywają w celu odurzania się lub innego wpływu na świadomość. W takim rozumieniu (zgodnym z definicją Światowej Organizacji Zdrowia) narkotykiem jest także kofeina, alkohol i nikotyna. Określenie „narkotyk” wobec opioidowych leków przeciwbólowych jest zupełnie nietrafione, chociaż mogą one stanowić substrat dla osób uzależnionych do wytworzenia narkotyku, szczególnie w dawce przekraczającej dawki przeciwbólowe. Zwykle zamiast euforii, po przyjęciu morfiny, łatwiej o nudności i wymioty, senność i zawroty głowy, a po kilku dniach – o zaparcie stolca.
„Opioidy są niebezpieczne dla zdrowia”
Absolutny mit! Jest zupełnie odwrotnie – silne opioidy, takie jak morfina, oksykodon czy fentanyl, nie mają dawki maksymalnej! To, że dawki tych leków mogą być stopniowo zwiększane aż do osiągnięcia wystarczającego efektu przeciwbólowego, przy minimalnym ryzyku niekorzystnego działania na organizm, sprawia, iż jest to jedyna grupa leków przeznaczonych do leczenia nawet najsilniejszego bólu. Jako ciekawostkę można odnotować, że nie ma innej grupy leków, które nie miałyby dawki maksymalnej. Nawet tlen podawany przez kilka godzin w wysokim stężeniu jest dla chorego szkodliwy. Znacznie bardziej niebezpieczne jest niestosowanie opioidów. Wówczas w ich miejsc przepisywane są lub wykupywane bez recepty w aptece tak zwane niesteroidowe leki przeciwzapalne i często niestety przyjmowane bez kontroli lub w dawkach szkodliwych. Łatwo wówczas o groźne dla chorego powikłania takiego leczenia, jak krwotok z przewodu pokarmowego. Preparaty zawierające ibuprofen czy ketoprofen powinny być przyjmowane przewlekle także pod nadzorem lekarza! Podobnie tak zwane słabe opioidy jak tramadol, charakteryzują się stosunkowo słabym działaniem i nadają się do leczenia bólu umiarkowanego. Szybko też osiąga się dawkę maksymalną, powyżej której nie uzyskuje się już efektu przeciwbólowego, a pojawia się toksyczność tych leków. Podsumowując, nie ma róży bez kolców – wszystkie leki mają, oprócz działania pożądanego, także efekty uboczne, które w wielu przypadkach wynikają z nieprawidłowego stosowania leków, przekraczania dawek lub niestosowania profilaktyki.
„Stosowanie morfiny powoduje zaparcie stolca”
Prawda! Nawet kilkudniowe stosowanie opioidów powoduje efekt zapierający. Niestety, zaparcie stolca, w przeciwieństwie do innych efektów niepożądanych, nie ustępuje, ale nasila się wraz z długością ich stosowania. Należy pamiętać, że wszystkie opioidy powodują zaparcie stolca, także te podawane w formie plastrów przezskórnych. Zaparcie występuje nawet u dwóch trzecich chorych przyjmujących leki opioidowe. A gdy już wystąpi, zwykle jest znacznie nasilone, bardzo obniża jakość życia i jest trudne do leczenia. Najważniejsza pozostaje więc profilaktyka – wraz z rozpoczęciem przyjmowania morfiny lub innych opioidów obowiązuje przyjmowanie zwykłych środków przeczyszczających, jak popularne w aptekach preparaty ziołowe, czopki glicerynowe, bisakodyl, dokuzan i inne. Niestety, skuteczność ich jest mała. Alternatywą może być nowy opioidowy lek przeciwbólowy, zawierający w swoim składzie nalokson, substancję zabezpieczającą przewód pokarmowy przed opioidem. Obecnie lek jest nierefundowany i z uwagi na cenę, dostępny tylko dla najzamożniejszych chorych. A szkoda, bo byłby wyśmienitym rozwiązaniem zarówno dla chorych z zaparciem po opioidach, jak i dla tych, którzy mają zaparcie stolca, a wymagają rozpoczęcia leczenia opioidami.
„Morfinę może przepisać wyłącznie lekarz specjalista”
Mit! Wszystkie opioidy mogą być przepisane przez każdego lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu. Co więcej, każdy lekarz świadczący usługi w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia obowiązany jest do posiadania tak zwanych recept Rpw. Są to recepty, na których wypisuje się leki odurzające. Jeśli więc lekarz tłumaczy się, że nie ma prawa wypisać leku lub nie ma takich recept, to chory ma prawo egzekwować swoich praw choćby przed NFZ, jak i dochodząc zadośćuczynienia przed sądem.
Wszystkich lekarzy obowiązuje Kodeks Etyki Lekarskiej, który już w 2. paragrafie wskazuje, między innymi, uśmierzanie cierpienia jako powołanie lekarza. Nieleczenie bólu lub markowanie takiego leczenia jest nieetyczne i domaga się nazwania okrucieństwem. Coraz więcej zwraca się uwagę na leczenie bólu. Środowiska uniwersyteckie oraz Naczelna Izba Lekarska kładą nacisk na zwiększenie świadomości tej powinności lekarza, jaką jest niesienie ulgi w bólu. Moim zdaniem główną przeszkodą w przepisaniu opioidów nie jest niedocenianie przez lekarzy problemu bólu. Główną przyczyną są zbyt skomplikowane przepisy związane z samym przepisaniem leku na recepcie i drakońskie wręcz kary, jakie grożą lekarzowi za najdrobniejszą pomyłkę. Ilości leków oraz dawkowanie muszą być podane w formie słownej, często brakuje miejsca na blankiecie recepty. Dodatkowo lekarz, osiągając dawkę dobową lub jednorazową, która w książce Farmakopea Polskauznana jest za maksymalną, obowiązany jest postawić wykrzyknik i jeszcze raz się podpisać, jakby na potwierdzenie, że nie postradał zmysłów. A dawki te są zwykle niewielkie. Wspomniana Farmakopea Polska jest dokumentem archaicznym i w ogóle nie powinna być brana pod uwagę. Ale lekarz stawiając wykrzyknik już wie: Uważaj! Wiemy, że stosujesz wysokie dawki „narkotyków”! Skontrolujemy cię!Kontroli także nie uniknie aptekarz, który wielokrotnie zwraca recepty do poprawy, bo przepisy i ich interpretacja są tak skomplikowane i najeżone pułapkami, że kontrolerzy NFZ łatwo znajdą pomyłki i nakładają ogromne kary na apteki. To strach przed karą finansową powoduje wybór leków nieoptymalnych i w ten sposób leczenie nieoptymalne! Zniesienie wspomnianych przepisów i uproszczenie zasad przepisywania opioidów jest najważniejszym zadaniem, jakie powinno stać także przed organizacjami pacjentów i ich rodzin.
„Przyjmując morfinę nie można prowadzić samochodu”
Tak i nie. Polskie prawo drogowe mówi o alkoholu i substancjach działających podobnie. Listę takich substancji zawiera specjalne rozporządzenie Ministra Zdrowia, które wymienia między innymi opiaty. Opiaty są to substancje uzyskiwane w sposób naturalny z opium. To nie to samo, co opioidy, które obejmują syntetyczne leki przeciwbólowe (wszystkie są produkowane syntetycznie). Ale badając krew, nie można rozróżnić, czy wykryta substancja jest pochodzenia naturalnego, czy pochodzi z tabletki przeciwbólowej. Nie wiadomo, jak orzekłby sąd, gdyby stwierdzono u chorego we krwi morfinę, a ten wskazywałby, że nie przyjął opiatu, tylko opioid. Nie wiadomo, jakie intencje przyświecały osobom przygotowującym wspomniane rozporządzenie – czy posługiwali się pojęciem opiaty, w odniesieniu do „kompotu”, czy niesieni niewiedzą, rozumieli morfinę i „takie tam podobne”. Założyłbym najgorsze i to, że w Polsce chorzy onkologiczni są dyskryminowani w zakresie prowadzenia pojazdów, a przecież możliwość kierowania samochodem stanowi o samodzielności chorych, przywraca ich normalne funkcjonowanie, często umożliwia dalszą pracę zawodową i warunkuje wysoką jakość życia. Dla prawodawcy jednak lepiej, gdy chory leży w łóżku, bo nie stanowi problemu!
Czy rzeczywiście morfina zaburza reakcję kierowcy?
Nieznacznie, w pierwszych dniach od rozpoczęcia jej przewlekłego przyjmowania oraz zwiększenia dawkowania. Po przekroczeniu granicy Polski chory nie musi już się niczego obawiać, nie będzie narażony na wątpliwości prawne. Prowadzenie pojazdów przez chorych przyjmujących opioidy jest jak najbardziej dozwolone. Dobrze, by organizacje pacjentów domagały się uściślenia przepisów drogowych.
Nieznacznie, w pierwszych dniach od rozpoczęcia jej przewlekłego przyjmowania oraz zwiększenia dawkowania. Po przekroczeniu granicy Polski chory nie musi już się niczego obawiać, nie będzie narażony na wątpliwości prawne. Prowadzenie pojazdów przez chorych przyjmujących opioidy jest jak najbardziej dozwolone. Dobrze, by organizacje pacjentów domagały się uściślenia przepisów drogowych.
Należy zaznaczyć, że sama choroba może powodować osłabienie zdolności do prowadzenia pojazdów i w konkretnej sytuacji może zajść potrzeba stanowczego odradzenia, a nawet zabronienia pacjentowi kierowania samochodem.
Nie są to jedyne kwestie, jakie wielokrotnie podnoszą chorzy w rozmowach z lekarzami. Niektóre z nich, jak nietrudno zauważyć, wynikają z niewiedzy pacjentów, ich rodzin, lekarzy oraz urzędników. Każdy z nas ma jednak prawo i możliwość wpływania na środowisko, domagania się poprawy przepisów, likwidowania absurdów prawnych, zmuszania decydentów do działania. Temu między innymi służy Koalicja na Rzecz Walki z Bólem, w skład której wchodzą organizacje pacjentów onkologicznych, lekarze – konsultanci krajowi i eksperci, zaproszeni są też przedstawiciele agencji rządowych. Najważniejsze to nie czekać na innych i podjąć działanie, tak aby nie było akceptacji dla barier przeciwko dostępowi do opioidów i aby obojętność wobec cierpienia była piętnowana.
dr n. med. Tomasz Dierżanowski
GPO 6/2013
Autor tekstu:
