Rak tarczycy Pacjenci oczekują na refundację terapii ratujących życie

2019-10-10

Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb i dr Jolanta Krajewska z Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej gliwickiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie zwracają uwagę na trudności, z jakimi zmagają się chorzy na raka tarczycy i leczące ich placówki medyczne.

Pragniemy zwrócić powszechną uwagę na problemy, z jakimi borykają się chorzy i ośrodki leczące pacjentów z rakiem tarczycy. Zgodnie z definicją prezentowaną na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia i przyjętą w Unii Europejskiej w Polsce uznaje się chorobę za rzadką, jeżeli dotyka ona nie więcej niż 5 na 10000 osób.

Rak tarczycy jest co prawda najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego, ale jest chorobą rzadką. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów rak tarczycy stanowi 0,5% wszystkich zachorowań na nowotwory u mężczyzn i 2,6% u kobiet, a liczba nowych przypadków raka tarczycy w Polsce w 2010 r. wynosiła około 2200. Zdecydowaną większość stanowią zróżnicowane raki tarczycy (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy). W około 5% przypadków rozpoznaje się raka rdzeniastego tarczycy. Choroba charakteryzuje się powolnym przebiegiem i dobrym rokowaniem i, co bardzo ważne, zastosowane leczenie owocuje powrotem do zdrowia u zdecydowanej większości chorych. Niestety, nie dotyczy to wszystkich postaci raka. Najrzadszy wśród raków tarczycy i jednocześnie jeden z najbardziej agresywnych nowotworów rozpoznawany w około 1% przypadków to rak anaplastyczny, który w krótkim czasie prowadzi do śmierci prawie w 100% przypadków.

Podstawę leczenia zróżnicowanego raka tarczycy stanowi radykalny zabieg operacyjny, polegający na całkowitym wycięciu tarczycy i – w razie wskazań – okolicznych węzłów chłonnych oraz terapia radiojodem, co prowadzi do całkowitego wyleczenia u około 90% chorych. W ten sposób leczony rak tarczycy jest w pełni uleczalny. Niestety, u około 10 % chorych w toku choroby dochodzi do rozsiewu raka. Tutaj również podstawą leczenia jest terapia jodem promieniotwórczym, bardzo skuteczna w tym typie raka. Jednak około 30% pacjentów jest oporna na terapię jodem promieniotwórczym, a choroba rokuje niepomyślnie i prowadzi do zgonu mimo często wieloletniego przebiegu. Należy podkreślić, że łączne spełnienie obu kryteriów, czyli współwystępowania progresywnej postaci raka oraz oporności na leczenie jodem promieniotwórczym dotyczy tylko w skali całego krajut około 100–200 chorych, a w każdym kolejnym roku przybywa około 50−100 osób charakteryzujących się dynamicznym przebiegiem choroby, skutkującym w krótkim czasie śmiercią chorego. Co więcej, brak jest dostępnych opcji terapeutycznych leczenia systemowego (chemioterapia zarejestrowana w Polsce jest nieskuteczna i w związku z tym nie jest rekomendowana przez żadne z dostępnych wytycznych).

Druga niewielka grupa chorych (około 40–60 osób rocznie), wymagająca leczenia systemowego to chorzy na zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy nieoperacyjnego lub w stadium rozsiewu. Ci chorzy charakteryzujący się dużą dynamiką choroby prowadzącą przy braku możliwości leczenia operacyjnego lub systemowego do śmierci pacjenta w ciągu 2–5 lat (podobnie jak w raku zróżnicowanym chemioterapia nie jest rekomendowana przez żadne z dostępnych wytycznych).

Tak więc biorąc pod uwagę wąską populację chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy opornego na radiojod oraz populację chorych na raka rdzeniastego tarczycy rak tarczycy wpisuje się w kryteria choroby rzadkiej.

Nadzieja na poprawę rokowania wiąże się z wprowadzeniem do terapii tzw. leków ukierunkowanych, które łącząc się z różnymi receptorami zlokalizowanymi na komórce nowotworowej prowadzą do zahamowania jej dalszego wzrostu i zdolności dzielenia. Dotychczas amerykańska Agencja Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała dwa leki z tej grupy (sorafenib i lenwatynib) do zastosowania w zaawansowanej postaci zróżnicowanego raka tarczycy opornego na radiojod oraz dwa kolejne (wandetanib i kabozantynib) w zaawansowanej postaci raka rdzeniastego. Wszystkie preparaty uzyskały także akceptację European Medical Agency (EMA). Sorafenib, pierwszy który uzyskał aprobatę FDA i EMA do stosowania w opornym na jod zróżnicowanym raku tarczycy, znacząco spowalnia czas do progresji choroby (10,8 miesiąca) w porównaniu do placebo (5,8 miesiąca). Drugi z leków, lenwatynib, prawie 5-krotne zmniejsza ryzyko progresji raka (czas do progresji w grupie stosującej lek 18,3 miesiąca a w grupie placebo 3,6 miesiąca), a w podgrupie chorych powyżej 65 roku życia wydłuża czas przeżycia całkowitego.

Z kolei, jeśli chodzi o zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy w badaniu rejestracyjnym wandetanibu zaobserwowano znaczące wydłużenie czasu do progresji, czyli zahamowanie postępu choroby (30,5 miesiąca wśród leczonych, w stosunku do 19,3 miesięcy u stosujących placebo). Podobnie, znaczący efekt terapeutyczny prowadzący do zahamowania progresji choroby, a u części chorych do wydłużenia życia obserwowano porównując kabozantynib do placebo (czas do progresji wynosił 4 miesiące w grupie placebo, w grupie leczonych substancją właściwą 11,2 miesiąca).

Niestety, wszystkie powyżej wymienione leki pozostają w Polsce nadal nierefundowane, mimo iż docelowa populacja chorych jest niewielka, łącznie 100–200 osób rocznie, co boli tym bardziej, że niedostępne są inne opcje terapeutyczne. Warto zwrócić uwagę, że choroba często dotyczy ludzi młodych i w dobrym stanie sprawności, czynnych zawodowo.

Terapia ukierunkowana nie jest wolna od powikłań i trzeba uwzględniać również jej negatywne skutki zdrowotne i ekonomiczne. Dlatego też kryteria kwalifikacji powinny objąć wyłącznie chorych z zaawansowaną postacią choroby, wykazujących jej progresję w krótkim zazwyczaj rocznym okresie czasu lub gdy lokalizacja ognisk raka może zagrozić życiu chorego przy braku innych skutecznych opcji terapeutycznych. W badaniach klinicznych wszystkich czterech zarejestrowanych leków uczestniczyli polscy pacjenci, a ośrodki zajmujące się terapią raka tarczycy w Polsce mają już niezbędne doświadczenie w ich stosowaniu i leczeniu powikłań.

Podsumowując, leki ukierunkowane są już standardowym sposobem terapii zaawansowanych raków tarczycy, dostępnym w większości krajów europejskich. To, co różni nasz kraj od innych krajów europejskich, to brak finansowania leczenie przez NFZ, czytaj: pełna niedostępność leczenia, ze względu na wysokie koszty. Podkreślamy, że również w Polsce ta ograniczona populacja chorych ma szanse odnosić prawdziwe korzyści z nowych metod terapii, bez znaczącego wpływu na budżet płatnika, gdyż dotyczy niewielkiej ilości chorych.

GPO 3/2016

Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb – Specjalista w dziedzinie endokrynologii i medycyny nuklearnej. Członek – Korespondent Polskiej Akademii Umiejętności, Członek – Korespondent Polskiej Akademii Nauk, Członek Komitetu Genetyki Człowieka i Patologii Molekularnej PAN, Przewodniczący Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.

Dr n. med. Jolanta Krajewska – Specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii, Tematyka jej pracy doktorskiej dotyczyła oceny wyników leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym w zróżnicowanym raku tarczycy. Od około 10 lat zajmuje się leczeniem z zastosowaniem inhibitorów kinaz tyrozynowych, które objęło ponad 100 chorych na zaawansowanego zróżnicowanego i rdzeniastego raka tarczycy. Obecnie w trakcie specjalizacji w zakresie genetyki klinicznej.

» powrót