Nowotwory głowy i szyi. Czy możliwe jest wczesne wykrycie, mało inwazyjne leczenie, szybki powrót pacjenta do zdrowia i pracy?
2019-11-05
Prof. Wojciech Golusiński, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Założyciel i prezes Polskiego Towarzystwa Nowotworów Głowy i Szyi, Sekretarz Generalny European Head and Neck Society (EHNS). Najbardziej znany polski laryngolog – chirurg głowy i szyi w Europie. Autor ponad 160 prac, doniesień i referatów opublikowanych w czasopismach polskich i zagranicznych, dotyczących przede wszystkim profilaktyki i zakażenia wirusem HPV oraz czynników kancerogennych, a także markerów nowotworowych w rakach głowy i szyi. Inne zagadnienia poruszane w pracach prof. Golusińskiego to: chirurgia głowy i szyi ze szczególnym zwróceniem uwagi na możliwości rekonstrukcyjne po rozległych operacjach oraz funkcjonalna chirurgia endoskopowa nosa i zatok przynosowych. Z prof. Wojciechem Golusińskim rozmawiamy o problemach związanych z terapią nowotworów głowy i szyi.
Panie Profesorze, nowotwory głowy i szyi to liczna grupa jednostek chorobowych, jakich narządów konkretnie dotyczy?
Nowotwory głowy i szyi to nazwa zbiorcza dla nowotworów złośliwych zlokalizowanych w obszarze głowy oraz szyi z wyłączeniem ośrodkowego układu nerwowego. Rozwój większości nowotworów głowy i szyi zachodzi w błonie śluzowej wspólnego górnego odcinka dróg oddechowych i przewodu pokarmowego Zaliczamy tu również guzy powstające w śliniankach, tarczycy i gruczołach przytarczycowych, kościach twarzoczaszki i skórze. Ze względu na swoje umiejscowienie, nowotwory te mogą rozwijać się skrycie i często wywołują objawy niecharakterystyczne, które mogą symulować objawy towarzyszące infekcjom górnych dróg oddechowych (ból gardła, ból podczas połykania, chrypka).
Co mówią polskie i światowe dane epidemiologiczne na temat tej grupy chorób nowotworowych?
Zgodnie z aktualnymi danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w ostatnich latach nowotwory głowy i szyi stanowiły około 8% wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznanych u mężczyzn oraz 5% u kobiet w Polsce. Specjalistom z zakresu leczenia tych nowotworów powyższe statystyki wydają się zaniżone. Dane WHO pokazują, iż każdego roku na świecie rozpoznaje się 600 000 nowych zachorowań na nowotwory głowy i szyi, a 350 000 osób umiera z tym rozpoznaniem.
Szczegółowe badania przeprowadzone przez Wielkopolski Rejestr Nowotworów (Wielkopolskie Biuro Rejestracji Nowotworów), wykazały, że w Wielkopolsce w 2014 roku nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowiły czwartą u mężczyzn i piątą u kobiet przyczynę zachorowalności. W analizowanym okresie zgłoszono 1.124 nowe zachorowania, co w stosunku do roku 1999 oznacza wzrost o 38%. Przy czym należy zwrócić uwagę, iż tempo wzrostu nowo rozpoznawanych nowotworów tego regionu przyspiesza, gdyż przyrost roczny (2014/2013) wyniósł 5%. Dane te wydają się odzwierciedlać sytuację ogólnokrajową.
Jaka jest przyczyna, etiologia tych chorób?
Istnieją różne czynniki ryzyka wpływające na rozwój nowotworów głowy i szyi. Do najważniejszych należą palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu. Ryzyko rozwoju nowotworu jest wprost proporcjonalne do ilości wypalanych dziennie papierosów oraz lat palenia. Udowodniono, iż zaprzestanie palenia sukcesywnie obniża niebezpieczeństwo wystąpienia nowotworu. Drugim z ważniejszych czynników jest spożywanie alkoholu, w szczególności wysokoprocentowego. Równoczasowe picie alkoholu oraz palenie tytoniu ma działanie synergistyczne, zwiększa ryzyko zachorowania na raka 10–20 razy. Coraz większą rolę odgrywa również zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Dotyczy to w szczególności osób młodych. Do innych czynników ryzyka należą: zła dieta (niedobory witamin), przewlekłe drażnienie, np. źle dopasowaną protezą zębową lub przewlekła infekcja.
Jaki jest związek wirusa HPV z zachorowaniami na nowotwory głowy i szyi?
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) infekuje wyłącznie ludzi, zarówno kobiety jak i mężczyzn. Wysoko onkogennymi wirusami są podtypy 16 i 18, a także 31, 33, 45. Do zakażenia onkogennym wirusem brodawczaka ludzkiego dochodzi poprzez kontakt seksualny z osobą zakażoną. Wirus brodawczaka ludzkiego w szczególności predysponuje do powstawania guzów gardła środkowego u osób młodych, podejmujących ryzykowne zachowania seksualne – wczesna inicjacja seksualna oraz duża ilość partnerów. Etiologia powstawania raka w tej okolicy ma ogromne znaczenie w przypadku doboru terapii. Należy dodać, iż kontakt z wirusem nie jest jednoznaczny z wystąpieniem powikłań pod postacią nowotworu.
Jak wobec tych wymienionych czynników ryzyka powinna wyglądać profilaktyka nowotworów szyi i głowy?
Program profilaktyki pierwotnej powinien obejmować m. in. popularyzację wiedzy na temat postaw prozdrowotnych i zdrowego stylu życia, zwiększenie świadomości społeczeństwa w zakresie wczesnych objawów nowotworów głowy i szyi, stworzenie zespołów psychologiczno-socjalnych stanowiących wsparcie emocjonalne chorych. Natomiast program profilaktyki wtórnej zakłada wykonywanie badań przesiewowych w kierunku nowotworów głowy i szyi szczególnie u osób ze zwiększonymi czynnikami ryzyka.
Jakie objawy mogą wskazywać na ten typ nowotworów?
Występowanie jednego z sześciu najczęstszych objawów, powyżej trzech tygodni niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych może wskazywać na nowotwór głowy i szyi:
• pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone lub białe naloty w jamie ustnej,
• ból gardła,
• przewlekła chrypka,
• guz na szyi,
• niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa,
• ból w trakcie oraz/lub problemy z przełykaniem.
Czy na podstawie tych objawów lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawić pacjentowi tzw. „zieloną kartę” – kartę szybkiej diagnostyki i leczenia onkologicznego?
Tak, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej po zebraniu wywiadu oraz wykonaniu badania przedmiotowego, gdy podejrzewa chorobę nowotworową, np. raka regionu głowy, może wystawić kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, która znacznie przyspieszy proces diagnostyczno-terapeutyczny u pacjenta onkologicznego.
Jakie specjalistyczne badania diagnostyczne, przy pomocy jakich przyrządów trzeba przeprowadzić w celu postawienia diagnozy i rozpoznania nowotworów regionu głowy i szyi?
W przypadku podejrzenia nowotworu wykonuje się badania, które pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania choroby. Badanie pacjenta powinno być kompleksowe i obejmować poza szczegółowym badaniem palpacyjnym również badanie za pomocą nasofiberoskopu. Poza badaniem fizykalnym w rozpoznawaniu nowotworów głowy i szyi niezwykle istotne jest zarówno obrazowanie radiologiczne (USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), jak i biopsja i rozpoznanie histopatologiczne tkanek.
Jakie metody terapii onkologicznej mają zastosowanie w leczeniu tego typu nowotworów?
Wstępny wybór strategii leczenia uzależnić trzeba od rozpoznania histologicznego, lokalizacji i zaawansowania pierwotnego guza oraz jego położenia anatomicznego i informacji o ewentualnie już przeprowadzonym leczeniu. Standardowo w przypadku guzów we wczesnym stadium rozwoju (stopień I i II) można zastosować tylko jedną formę leczenia na przykład zabieg chirurgiczny lub radioterapię. Wybór pomiędzy powyższymi metodami zależny jest od zaawansowania, umiejscowienia i typu histologicznego. Leczenie zaawansowanych nowotworów (stopień III i IV) wymaga zawsze podejścia multidyscyplinarnego, polegającego na połączeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii lub chemioradioterapii, i zintegrowania wiedzy wielu dyscyplin, tak aby osiągnąć pożądane rezultaty.
Jakie są szanse wyleczenia w zależności od stopnia zaawansowania tych chorób?
Przeżywalność pacjentów jest znacząco różna w zależności od typu histopatologicznego nowotworu, lokalizacji oraz od stadium zaawansowania. Dane epidemiologiczne podają, iż w przypadku, np. raka płaskonabłonkowego szczęki, przeżywalności wynosi: stopień I – 100%, II – 86%, III – 39%, IV 25%. Jednak po wdrożeniu radioterapii uzupełniającej odsetek ten jest znacząco wyższy. W raku wargi pięcioletnie przeżycie w I stopniu zaawansowania wynosi 95%, a w IV stopniu zaawansowania 50%. We wczesnym stopniu zaawansowania (I i II) raka jamy ustnej pięcioletnie przeżycie wynosi 70–90%. Jednak, gdy dojdzie do przerzutów do układu chłonnego szyi szanse przeżycia maleją o połowę. Niskim stopniem przeżycia pięcioletniego charakteryzują się guzy przestrzeni przygardłowej. Pięć lat przeżywa mniej niż połowa chorych. Te niektóre dane epidemiologiczne wskazują jednoznacznie na korelację stopnia rozwoju guza z czasem przeżycia. Ważnym jest, aby w przypadku podejrzenia nowotworu w obrębie głowy i szyi szybko wdrożyć diagnostykę.
Zabiegi chirurgiczne przeprowadzane z powodu leczenia nowotworów szyi i głowy łączą się czasami z resekcją kości czy tkanek, co powoduje konieczność przeprowadzenia operacji rekonstrukcji. Czy polscy pacjenci mają takie zabiegi refundowane przez NFZ?
Kwalifikację do operacji usunięcia guza regionu głowy i szyi podejmuje się uwzględniając typ histopatologiczny nowotworu, jego lokalizację oraz stopień zaawansowania. Usuwając guz w całości, musimy poświęcić również zdrowe tkanki chorego, aby uzyskać jak największy margines cięcia chirurgicznego. Od tego zależy dalsze rokowanie pacjenta. Chcąc zaopatrzyć ubytek tkankowy po usuniętym guzie w odpowiednich przypadkach musimy wykonać operację rekonstrukcyjną. Ma ona na celu przywrócenie funkcji, np. żucia, połykania i mowy, a także akceptowalnego wyglądu zewnętrznego. Operacje tego typu są przeprowadzane jednoczasowo. Pacjenci przyjęci do kliniki na podstawie skierowania po rozpoznaniu nowotworu głowy i szyi mogą liczyć na refundację takich zabiegów rekonstrukcji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Czy mamy w Polsce wystarczającą liczbę lekarzy specjalistów w zakresie kompleksowego leczenia pacjentów z tego rodzaju nowotworami i jacy specjaliści powinni wchodzić w skład zespołu sprawującego opiekę nad tymi chorymi?
Niestety w naszym kraju brakuje lekarzy ze znacznym doświadczeniem chirurgicznym w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Jest to związane z niewielką liczbą ośrodków zajmujących się diagnostyką i leczeniem na najwyższym poziomie, a tym samym brakuje miejsc, w których młodzi lekarze mogliby zdobyć niezbędne umiejętności. Oprócz specjalistów z dziedziny otorynolaryngologii do leczenia nowotworów głowy i szyi niezbędni są onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, radiolodzy, patomorfolodzy. Należy również pamiętać o wysoko wyspecjalizowanej kadrze pielęgniarskiej.
Czy widzi Pan Profesor potrzebę stworzenia w Polsce referencyjnych ośrodków specjalizujących się w leczeniu nowotworów głowy i szyi?
Leczenie nowotworów głowy i szyi wymaga wyspecjalizowanego personelu medycznego. Tylko najwyższa jakość leczenia może być gwarantem sukcesu terapeutycznego. Uważam, że jedynie ośrodki o odpowiedniej referencji powinny wdrażać postępowanie diagnostyczno-lecznicze u pacjentów. Badania naukowe wykazały, iż stopień wyleczalności pacjentów, którzy byli poddani leczeniu poza centrami onkologii jest niższy. Zatem tworzenie ośrodków specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu nowotworów głowy i szyi jest niezmiernie pożądane. Należy jednak pamiętać, że stworzenie odpowiedniego zespołu wymaga wielu lat ciężkiej pracy.
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała
Aleksandra Rudnicka
GPO 5/2017
Autor tekstu:
