Leczenie chirurgiczne nowotworów głowy i szyi
2019-11-05
Prof. zw. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński oraz lek. med. Krzysztof Przybylski z Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii wyjaśniają, jakie zabiegi chirurgiczne i z wykorzystaniem jakich nowych technologii są stosowane w terapii pacjentów z nowotworami głowy i szyi.
Do nowotworów regionu głowy i szyi zaliczamy guzy jamy ustnej, gardła, krtani, nosa, zatok przynosowych, a także tarczycy, gruczołów ślinowych oraz skóry. Najczęstszym nowotworem złośliwym tego regionu jest rak płaskonabłonkowy, który jest diagnozowany w 90% przypadków. Nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowią 5% wszystkich nowotworów złośliwych i występują zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Najczęstszą przyczyną powstawania raka płaskonabłonkowego regionu głowy i szyi jest palenie tytoniu oraz spożywanie napojów alkoholowych. W ciągu ostatniej dekady zaobserwowano wzrost zachorowań na raka gardła środkowego u osób poniżej 45. roku życia, które nigdy nie paliły i nie nadużywały alkoholu, związany z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). W przypadku raka skóry regionu głowy i szyi istotnym czynnikiem ryzyka jest też nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne.
Leczenie nowotworów głowy i szyi ma charakter interdyscyplinarny. Współcześnie mamy do dyspozycji leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz chemioterapię, spośród których leczenie chirurgiczne nadal odgrywa rolę najważniejszą. Decyzje odnośnie leczenia podejmowane są w ramach interdyscyplinarnego (wielospecjalistycznego zespołu), w którego skład wchodzą: laryngolog – chirurg głowy i szyi, onkolog kliniczny, radiolog, patomorfolog, psycholog oraz pracownik socjalny. Sposób leczenia jest indywidualnie planowany dla każdego pacjenta na podstawie badania klinicznego, wyniku badania histopatologicznego, wyników badań obrazowych (badania tomografii komputerowej, ultrasonografii, rezonansu magnetycznego, PET – pozytonowej emisyjnej tomografii), stanu psychicznego pacjenta oraz jego sytuacji socjalno-bytowej. W przypadku, kiedy interdyscyplinarne konsylium ma do zaproponowania więcej niż jedną opcję leczenia, ostateczna decyzja należy do pacjenta.
Leczenie chirurgiczne nowotworów regionu głowy i szyi ze względu na nagromadzenie ważnych struktur naczyniowo-nerwowych wymaga doskonałej znajomości anatomii. Głównym założeniem chirurgii onkologicznej jest radykalne usunięcie zmiany nowotworowej z równoczesnym zachowaniem funkcji narządu. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii oraz zabiegów rekonstrukcyjnych.
W chirurgii raka krtani zastosowanie lasera CO2 w połączeniu z mikroskopem operacyjnym umożliwia precyzyjne usunięcie wczesnych zmian nowotworowych drogą przezustną bez konieczności wykonywania cięcia w obrębie skóry szyi i związanych z tym blizn pooperacyjnych. Pacjent przebywa w szpitalu z powodu tego typu zabiegu tylko 3 dni, a wyniki leczenia onkologicznego są bardzo dobre. W przypadku bardziej zaawansowanych zmian nowotworowych krtani możemy wykonać tzw. laryngektomię częściową. Zabieg ten polega na usunięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek, a następnie na wykonaniu zabiegu rekonstrukcyjnego, który umożliwia zachowanie zarówno narządu, jak i jego funkcji. Kiedy guz w obrębie krtani jest bardzo zaawansowany i konieczne jest jej całkowite usunięcie, stosuje się wszczepialne protezy głosowe, które umożliwiają doskonałą rehabilitację mowy. Pacjent z tego typu urządzeniem jest w stanie porozumiewać się przez telefon komórkowy.
Zastosowanie technik endoskopowych umożliwia wykonywanie zabiegów operacyjnych w obrębie nosa i zatok przynosowych bez konieczności prowadzenia cięć w obrębie skóry twarzy. Dodatkowo bezpieczeństwo zabiegów endoskopowych poprawia zastosowanie systemu tzw. neuronawigacji, który umożliwia precyzyjną lokalizację położenia narzędzia w obrębie pola operacyjnego.
Radykalne leczenie chirurgiczne związane jest z powstawaniem rozległych ubytków tkankowych, które wymagają zabiegów rekonstrukcyjnych z zastosowaniem wolnych płatów z zespoleniem mikronaczyniowym. Rekonstrukcja z wykorzystaniem wolnego płata polega na przeniesieniu odpowiednio zaprojektowanego fragmentu skóry wraz z powięzią, mięśniem i w wybranych przypadkach fragmentem kości z tzw. szypułą naczyniową (żyła i tętnica) w ubytek tkankowy powstały po resekcji guza. Dla procesu prawidłowego gojenia przeszczepionej tkanki konieczne jest wykonanie tzw. zespolenia mikronaczyniowego, które polega na połączeniu żyły i tętnicy wychodzącej z płata z naczyniami w miejscu rekonstruowanym. Przykładem tego typu rekonstrukcji jest zabieg z wykorzystaniem płata z przedramienia, bocznej powierzchni uda oraz płata strzałkowego. Mniejsze ubytki pooperacyjne można zaopatrzyć za pomocą płatów regionalnych, które pobiera się z okolicy pola operacyjnego.
Chirurgia tarczycy oraz chirurgia ślinianki przyusznej jest szczególnie wymagająca ze względu na przebiegające w ich sąsiedztwie nerwy czaszkowe. Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy jest przyczyną chrypki, a w przypadku uszkodzeń obustronnych duszności wymagającej tracheotomii. Uszkodzenie nerwu twarzowego podczas operacji ślinianki przyusznej jest powodem zaburzeń czynności mięśni wyrazowych twarzy. Śródoperacyjne monitorowanie czynności nerwów krtaniowych i nerwu twarzowego zmniejsza ryzyko ich trwałego uszkodzenia w polu operacyjnym oraz skraca czas operacji. Monitoring nerwów powinien być standardem podczas wykonywania operacji onkologicznych.
Chirurgia nowotworów głowy i szyi stwarza wielką szansę dla chorych. Prawidłowa kwalifikacja pacjenta oraz przeprowadzenie operacji z jak najwyższą starannością wymaga dużego doświadczenia klinicznego. Zdobywanie nowej wiedzy i doświadczenia jest niezbędnym czynnikiem do uzyskania sukcesu terapeutycznego.
GPO 5/2017
Autorzy tekstu:
