Terapia nowotworów mieloproliferacyjnych w Polsce
2019-10-08
Z prof. dr hab. n. med. Joanna Górą-Tybor z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie rozmawiamy o nowotworach mieloproliferacyjnych, standardach ich leczenia w Polsce i Europie.
Pani Profesor, co to są nowotwory mieloproliferacyjne i jak dużej grupy chorych one dotyczą? O ile wiem, dopiero od niedawna choroby te są zaliczane do chorób onkologicznych?
Nowotwory mieloproliferacyjne (ang. myeloproliferative neoplasm, MPN) są klonalnymi chorobami komórek macierzystych szpiku, charakteryzującymi się nadprodukcją jednego lub kilku składników morfotycznych krwi: erytrocytów, leukocytów, płytek. Do MPN należy przewlekła białaczka szpikowa czyli tzw. nowotwór mieloproliferacyjny Philadelphia-dodatni, charakteryzujący się specyficznym zaburzeniem genetycznym – obecnością chromosomu Philadelphia – oraz grupa nowotworów mieloproliferacyjnych Philadelphia-ujemnych: czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i pierwotna mielofibroza. Rzeczywiście, dopiero od niedawna choroby z tej grupy są zaliczane do nowotworów. Nadpłytkowość samoistna i czerwienica prawdziwa chociaż są zaliczane do chorób nowotworowych to intuicyjnie ich tak nie traktujemy, ponieważ są chorobami przewlekłymi o dobrym rokowaniu, nieznacznie tylko skracającymi czas przeżycia. Natomiast chorobą o znacznie gorszym rokowaniu jest mielofibroza pierwotna, która, zwłaszcza w wyższym stadium zawansowania, istotnie skraca czas przeżycia. Nowotwory mieloproliferacyjne należą do chorób rzadkich, zapadalność na każdą z nich wynosi około 1 na 100 000 przypadków rocznie.
Czy nowotwory, o których mówimy, mają podłoże genetyczne, z jakimi mutacjami genów są one związane i czy są to mutacje dziedziczne?
Wszystkie nowotwory mieloproliferacyjne mają podłoże genetyczne, ale są to mutacje nabyte. Żadna z nich nie jest chorobą dziedziczną. W przypadku tych chorób mamy do czynienia z mutacjami, które nabywamy w ciągu życia i nie dotyczą one komórek rozrodczych, a zatem nie są przekazywane potomstwu.
Skoro możemy już określić mutacje genów odpowiedzialnych za te choroby, czy udało się także stworzyć leki celowane, które są stosowane w ich terapii?
Taką modelową chorobą w onkologii, dla której udało się stworzyć leki celowane jest przewlekła białaczka szpikowa, czyli ten wspomniany wcześniej nowotwór mieloproliferacyjny Philadelphia-dodatni. W tej chorobie występuje typowe dla niej zaburzenie genetyczne: obecność chromosomu Philadelphia i mutacji kinazy tyrozynowej BCR-ABL, warunkującej transformację białaczkową komórek. Już od ponad dekady znamy leki, które celują w ten patologiczny gen, a mówiąc precyzyjnie hamują enzym, który jest nadaktywny na skutek działania genu BCR-ABL. Takimi lekami są inhibitory kinazy tyrozynowej BCR-ABL: imatynib, dazatynib, nilotynib, dostępne w Polsce w ramach programów lekowych.
Natomiast w nowotworach mieloproliferacyjnych Philadelphia-ujemnych, prawie wszyscy pacjenci z czerwienicą prawdziwą i około połowa chorych z nadpłytkowościa samoistną i mielofibrozą ma mutację kinazy janusowej, czyli kinazy JAK2. Powstały już leki, które tę kinazę hamują. Są one badane przede wszystkim w mielofibrozie – ze względu na złe rokowanie w tej chorobie i brak skutecznej terapii. Niestety nie spełniły one do końca nadziei w nich pokładanych, ponieważ wydaje się, że nie są to leki, dzięki którym możliwe jest całkowite wyleczenie. Natomiast na pewno znakomicie łagodzą objawy choroby, poprawiają jakość życia pacjentów i wydłużają ich czas przeżycia. Substancją, lekiem, który tak działa jest ruksolitynib.
Jak wygląda dostęp do tej terapii chorych na mielofiborozę w Polsce?
Ruksolitynib jest pierwszym lekiem zarejestrowanym do leczenia pacjentów z mielofibrozą. Należy on już do standardu leczenia w Europie. Niestety, w Polsce jest praktycznie niedostępny, ponieważ nie ma programu lekowego, który by zapewnił dostęp pacjentów z mielofibrozą do ruksolitynibu.
Jak Pani Profesor ocenia wpływ ruksolitynibu na jakość życia chorych na mielofibrozę?
Są pacjenci w Polsce, którzy przyjmowali ten lek w ramach badań klinicznych, jakie są ich wyniki? To jest lek, który u około połowy pacjentów powoduje zmniejszenie śledziony i zmniejszenie typowych, bardzo dokuczliwych objawów ogólnych mielofibrozy, takich jak: nocne poty, świąd skóry, bóle kości, utrata masy ciała, męczliwość, gorączka. Jak wykazują badania, działa on przede wszystkim objawowo – zmniejsza śledzionę, zmniejsza objawy ogólne, co jest ogromnym plusem dla pacjenta. Warto też zauważyć, że u pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia szpiku kostnego, czyli z mielofibrozą w wysokim stopniu zaawansowania, szczególnie tych z dużą śledzioną, zastosowanie ruksolitynibu może pomóc w przygotowaniu do przeszczepienia i zwiększyć szanse powodzenia tego zabiegu.
Polscy pacjenci postulowali do Ministerstwa Zdrowia o refundację ruksolitynibu. W odpowiedzi usłyszeli, że lek ten nie spełnia kryterium QALY, jest dedykowany zbyt małej liczbie chorych i nie leczy samej choroby, tylko jej objawy – splenomegalię. Jak odpowiedziałaby Pani na te argumenty, zwłaszcza w odniesieniu do najnowszych rekomendacji Brytyjskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych NICE (National Institute for Health and Care Excellence)?
Nie ulega wątpliwości, że ruksolitynib jest lekiem bardzo potrzebnym pacjentom z mielofibrozą. Jest jedynym lekiem zarejestrowanym do terapii mielofibrozy, u około połowy chorych znosi objawy ogólne i poprawia jakość życia. Wpływa także na przedłużenie czasu przeżycia pacjentów. Kryterium QALY w odniesieniu do pacjentów z chorobami rzadkimi nie jest już stosowane w większości krajów europejskich. Najnowsze rekomendacje Brytyjskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych NICE uwzględniające najbardziej aktualne dane kliniczne potwierdzają, że ruksolitynib jest skutecznym lekiem przedłużającym życie pacjentów z mielofibrozą.
W ubiegłym roku zawiązała się Grupa Wsparcia Osób Chorych na Nowotwory Mieloproliferacyjne, między innymi stawiająca sobie za cel poprawę dostępności do innowacyjnego leczenia dla chorych na rzadkie choroby krwi w Polsce. Czy głos pacjentów, może finalnie zaowocować zmianą sytuacji w Polsce?
Głos pacjentów jest zawsze bardzo ważny, zwłaszcza przy jednoczesnych pozytywnych opiniach agencji medycznych i najnowszych wynikach badań klinicznych, dotyczących skuteczności tej terapii. Uważam, że powinniśmy wyrażać tę opinię wspólnie – my lekarze i nasi pacjenci. Mam nadzieję, że wkrótce polscy pacjenci z mielofibrozą będą leczeni na poziomie standardów europejskich.
Rozmawiała
Aleksandra Rudnicka
GPO 2/2016
Autor tekstu:
