Szpiczak plazmocytowy. Problem diagnostyczny, leczniczy i w planowaniu rehabilitacji
2019-11-12
Prof. Piotr Majcher Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Katedry Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii Oddział Rehabilitacji 1 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Lublinie, Artur Jurczyszyn Katedra i Klinika Hematologii CM UJ Kraków, Olga Czerwińska-Ledwig Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Zakład Biochemii i Podstaw Kosmetologii.
Szpiczak plazmocytowy
Szpiczak plazmocytowy jest to złośliwy, nadal nieuleczalny nowotwór hematologiczny wywodzący się z rozrostu klonalnego komórek plazmatycznych w końcowym etapie różnicowania.
Zmienione nowotworowo plazmocyty wytwarzają monoklonalną immunoglobulinę lub jej fragmenty. W Polsce, w 2012 roku, szpiczak plazmocytowy stanowił 19% nowych przypadków nowotworów pochodzenia limfoidalnego u dorosłych. W 2014 roku, na 159 208 zachorowań na nowotwory, odnotowano 1 498 zachorowań na szpiczaka, co stanowi niecały 1% wszystkich chorób onkologicznych. W tym samym roku zmarło 1 282 chorych na szpiczaka plazmocytowego. Na nowotwór ten chorują częściej mężczyźni niż kobiety, a zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. Mediana wieku chorych w momencie diagnozy to 72 lata (osoby poniżej 40 r.ż. stanowią tylko ok. 2% pacjentów, a osoby poniżej 65 roku życia stanowią 35% chorych). Rozrost plazmocytów i produkcja białka monoklonalnego powoduje szereg objawów charakterystycznych dla pełnoobjawowego szpiczaka. Uszkodzenia narządowe związane z występowaniem choroby określane są skrótem SLiM CRAB.
CRAB to:
C – podniesiony poziom wapnia w surowicy (ang. calcium),
R – niewydolność nerek (ang. renal insufficiency),
A – anemia,
B – uszkodzenia kości (ang. bone lesions). SLiM to: S (ang. sixty, 60) – odsetek monoklonalnych plazmocytów w biopsji szpiku lub biopsji tkankowej wynoszący powyżej 60%, Li (ang. light chains, łańcuchy lekkie) – stosunek stężenia klonalnych do nieklonalnych wolnych łańcuchów lekkich w surowicy co najmniej 100,
M (ang. magnetic resonance, badanie rezonansu magnetycznego) – obecność co najmniej 2 ogniskowych nacieków o rozmiarach powyżej 5 mm w badaniu rezonansu magnetycznego kości.
Stanem poprzedzającym wystąpienie pełnoobjawowego szpiczaka jest gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (ang. monoclonal gammapathy of undeterminated significance, MGUS), rozpoznawana na podstawie obecności białka monoklonalnego, przy braku opisanych wyżej zmian narządowych. Ryzyko ewolucji MGUS w szpiczaku plazmocytowym wynosi ok. 1% na rok. Stadium pomiędzy MGUS a szpiczakiem plazmocytowym stanowi tlący i bezobjawowy szpiczak plazmocytowy, w którym występuje stężenie białka monoklonalnego > 3g/dl i naciek klonalnych plazmocytów w szpiku kostnym w zakresie między 10 a 60%, przy braku innych objawów charakterystycznych dla pełnoobjawowego szpiczaka. W przypadku SMM ryzyko progresji do szpiczaka pełnoobjawowego wynosi 10% na rok. Dzięki wprowadzeniu na przestrzeni ostatnich lat nowych leków oraz zwiększenia możliwości doboru indywidualnego planu terapeutycznego, przeżywalność pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym uległa znacznemu wydłużeniu. Obecnie średnie przeżycie wynosi 5–7 lat. Śmiertelność w ostatnich latach wykazuje tendencję spadkową i, podobnie jak w innych chorobach nowotworowych, wzrasta wraz z wiekiem chorych. Według danych ze Stanów Zjednoczonych z lat 2007–2013, wskaźnik 5-letniego przeżycia szacuje się na 49%, podczas gdy w latach 1987–1989 wynosił on jedynie 27%.
Choroba kostna w szpiczaku plazmocytowym
U około 80–90% chorych na szpiczaka plazmocytowego dochodzi do rozwinięcia się choroby kostnej będącej heterogennym zespołem powikłań kostnych nowotworu, takich jak: obecność ognisk osteolitycznych, złamań patologicznych kości oraz uogólnionej osteoporozy.
Charakterystycznym objawem choroby kostnej są zmiany występujące w postaci ognisk osteolitycznych – widoczne w wynikach badań obrazowych oraz manifestujące się objawami ze strony układu kostnego.
Obecność zmian osteolitycznych wykrywana jest za pomocą badań obrazowych. Często wykonuje się u pacjenta prześwietlenie całego ciała. Badanie to zastępuje się aktualnie czulszymi i bardziej specyficznymi technikami wykorzystującymi tomografię komputerową (CT, ang. computed tomography), jak np. pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT, ang. positron emission tomography-computed tomography), czy niskodawkowa tomografia komputerowa całego ciała (WBLDCT, ang. whole-body low-dose computed tomography), która pozwala na obniżenie dawki promieniowania przyjmowanej przez pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej jakości uzyskanego obrazu. Wykorzystywane są również techniki obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI, ang. magnetic resonance imaging) – jak MRI całego ciała (WBMRI, ang. whole body magnetic resonance imaging), których wyniki korelują z WBLDCT.
Wystąpienie zmian osteolitycznych wiąże się z wieloma następstwami zdrowotnymi. Wśród powikłań choroby kostnej wyróżniamy: złamania patologiczne, incydenty związane z układem kostnym (SREs, ang. skeletal related events) czy ucisk na rdzeń kręgowy (SCC, ang. spinal cord compression). Ognisko osteolityczne powstaje w wyniku wzmożonej aktywności litycznej osteoklastów, a obniżonej osteoblastów. W szpiczaku plazmocytowym równowaga między procesami kościotworzenia i resorpcji jest zaburzona ze względu na obecność komórek nowotworu i wydzielanie przez nie szeregu cytokin oddziałujących z mikrośrodowiskiem szpiku. Aktywacja osteoblastów powoduje pobudzenie proliferacji plazmocytów, czego efektem jest progresja nowotworu. Już powstałe ogniska osteolityczne rzadko ulegają gojeniu, ich powstawanie można jednak spowolnić lub nawet zatrzymać poprzez podawanie we wlewach dożylnych leków z grupy bisfosfonianów (np. kwas pamidronowy lub kwas zoledronowy) będących analogami pirofosforanu. Preparaty te hamują aktywność i pobudzają apoptozę osteoklastów, jak również wywołują apoptozę komórek szpiczakowych. Stosowanie bisfosfonianów wpływa również na opóźnienie wystąpienia hiperkalcemii.
U chorych, u których występują bolesne zmiany kostne stosowana jest niskodawkowa radioterapia miejscowa, która jest skuteczna również w leczeniu paliatywnym bólu opornego na inne formy leczenia. Oprócz efektu przeciwbólowego, radioterapia wpływa na wystąpienie procesu rekalcyfikacji kości oraz zmniejszenie nasilenia objawów neurologicznych.
Chirurgiczne metody leczenia powikłań kostnych
W przypadku wystąpienia u pacjenta złamań kompresyjnych trzonów kręgów (VCFs, ang. vertebral compression fractures) wynikających z masywnej osteolizy, konieczne może być leczenie chirurgiczne polegające na uzupełnieniu ubytków kostnych. Dzięki temu osiąga się z jednej strony odbudowę, polepszenie stabilności i wzmocnienie kręgosłupa, z drugiej zaś zmniejszenie dolegliwości bólowych, a co za tym idzie podniesienie bezpieczeństwa i komfortu życia chorego.
Metodami rekonstrukcji kręgów kręgosłupa stosowanymi u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym są wertebroplastyka przezskórna i jej modyfikacja – kifoplastyka. Podczas zabiegu wertebroplastyki do ubytku kostnego w trzonie kręgu przez igłę, pod kontrolą radiofluoroskopową, wprowadzany jest cement kostny (metylometakrylat). Zabieg kifoplastyki polega natomiast na rozszerzeniu złamanego kręgu za pomocą balonu, a następnie wprowadzeniu do powstałej przestrzeni cementu kostnego, co pozwala odtworzyć kształt złamanego kręgu. Oprócz efektu stabilizacji oraz wypełnienia ubytku tkanki kostnej, wykazano również efekt przeciwbólowy zarówno wertebroplastyki, jak i kifoplastyki. Mała inwazyjność zabiegów oraz duża skuteczność stanowią o dużej ich użyteczności w przypadku chorych ze złamaniami kompresyjnymi kręgosłupa.
Rehabilitacja
Rehabilitacja, definiowana jako ogół działań zmierzających do poprawy jakości życia pacjenta, zniwelowania negatywnych skutków niepełnosprawności – zarówno pod względem psychofizycznym, jak i społecznym – jest bardzo ważnym elementem wspomagającym leczenie choroby nowotworowej.
Najważniejszymi celami w rehabilitacji pacjentów z chorobami onkologicznymi jest z jednej strony przygotowanie psychofizyczne do leczenia przeciwnowotworowego i zapobieganie jego powikłaniom, z drugiej zaś wspomaganie powrotu do sprawności fizycznej i psychicznej. Charakteryzować ją powinny: powszechność, wczesność, ciągłość i kompleksowość. Fazy, w których powinna być prowadzona rehabilitacja chorego na nowotwór podzielić można na: początkową (ostra faza choroby, leczenie szpitalne), wczesna (poszpitalna – do roku od zakończenia leczenia), późna (ambulatoryjna – po roku, w czasie remisji), paliatywna (faza po skończeniu leczenia). Istotne jest, aby rehabilitacja włączona była na odpowiednio wczesnym etapie choroby (najlepiej jeszcze przed leczeniem szpitalnym) oraz kontynuowana, w miarę możliwości, przez cały okres jej trwania, również w fazie remisji. Powinna być dostępna dla każdego pacjenta chorego na nowotwór złośliwy. Kompleksowość rehabilitacji to uwzględnienie wszystkich obszarów życia chorego. Problemy pacjentów onkologicznych wynikać mogą z jednej strony z samego nowotworu, ale również ze skutków ubocznych terapii, czy ze schorzeń towarzyszących. Celem rehabilitacji powinno być dążenie do zmniejszenia posiadanych ograniczeń wpływających na życie codzienne pacjenta. Rehabilitacja powinna być prowadzona przez zespół specjalistów składający się z lekarza onkologa, lekarza rehabilitacji, lekarzy innych specjalności, fizjoterapeuty, pielęgniarki, dietetyka klinicznego, terapeuty zajęciowego oraz wszelkich innych niezbędnych specjalistów.
Aktywność fizyczna
Leczenie onkologiczne powoduje wiele skutków ubocznych, które odbijają się na samopoczuciu pacjenta, jak zmęczenie, osłabienie i senność, obniżenie siły mięśniowej, anemia, wahania nastrojów, czy problemy ze snem. Postęp choroby kostnej powoduje u pacjentów ból kostny, który może nie ustępować po podaniu leków przeciwbólowych. Wystąpienie wyżej wymienionych objawów znacząco wpływa na obniżenie jakości życia pacjenta, podnosi również poziom stresu towarzyszącego chorobie. Regularna aktywność fizyczna może przyczynić się do znaczącej poprawy stanu pacjenta w opisanych aspektach.
W literaturze znaleźć można wiele doniesień dotyczących zalecanych typów aktywności fizycznej u chorych ze szpiczakiem polecanych do wykonywania w domu. Wśród najczęściej pojawiających się aktywności wymienić można: nordic walking, ćwiczenia rozciągające, siłowe z taśmami oporowymi, wytrzymałościowe, aerobowe o niskim lub średnim natężeniu. Przy zalecaniu pacjentowi aktywności fizycznej należy wziąć pod uwagę jego stan ogólny.
Szczególną ostrożność zachować należy u osób z małopłytkowością, neutropenią, anemią oraz komplikacjami kardiologicznymi i pulmonologicznymi pojawiającymi się zwłaszcza u pacjentów po procedurze przeszczepu szpiku kostnego.
Fizjoterapia chorych na nowotwory hematologiczne
U pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, ze względu na zróżnicowany wiek, stadium choroby, stan kliniczny oraz prowadzone leczenie, brak jest możliwości ustalenia wystandaryzowanych zabiegów kinezyterapeutycznych. Prowadzona terapia musi mieć charakter zindywidualizowany. Dobór zabiegów powinien odbywać się na podstawie oceny ogólnej sprawności chorego oraz dynamicznie korygowany na podstawie subiektywnych odczuć pacjenta. Ćwiczenia powinny mieć charakter ogólnorozwojowy i być dopasowane do wydolności pacjenta. Dobór aktywności powinien być poprzedzony dokładnym wywiadem. Nieocenionym narzędziem terapeutycznym jest Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF, ang. International Classification of Functioning, Disability and Health). Pomaga ona w wyborze właściwych narzędzi oceny stanu pacjentów podczas rehabilitacji oraz opisuje możliwości funkcjonalne danej osoby.
Szpiczak plazmocytowy, poza wystąpieniem choroby kostnej, często doprowadza również do innych poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych (jak niewydolność nerek), układu kostnego i mięśniowego. Upośledza bezpośrednio narząd ruchu i motorykę, co wpływa na równowagę i postawę ciała pacjenta. Tym zaburzeniom często towarzyszą choroby współistniejące, dodatkowo negatywnie wpływając na sprawność motoryczną i funkcjonalność pacjenta. Problemy z mobilnością pacjentów pogłębiają się wraz z progresją nowotworu.
Szpiczak plazmocytowy ma często przebieg silnie progresywny i doprowadza w wielu przypadkach do śmierci chorego, lecz coraz częściej czas przeżycia pacjenta znacząco się wydłuża i w tym aspekcie należy uznać szpiczaka plazmocytowego za chorobę o charakterze przewlekłym. Rehabilitacja ma znaczący wpływ na wydłużenie tego okresu i warunkuje polepszenie ogólnej sprawności.
Kinezyterapia, fizykoterapia
Pomimo licznych ograniczeń istotnym jest wprowadzenie rehabilitacji w każdym etapie choroby, a najważniejszą jej część stanowi leczenie z wykorzystaniem ruchu (kinezyterapia). Najbardziej kontrowersyjna część rehabilitacji pacjentów z chorobami onkologicznymi to fizykoterapia, przedstawiana jako bezwzględnie przeciwwskazana przy czynnym procesie nowotworowym, coraz częściej jednak pojawiają się doniesienia o dobrych efektach stosowania bodźców fizykalnych. Zachowując dalece idącą ostrożność można u pacjenta zastosować, np. ciepłolecznictwo (termoterapię), ograniczone jednak do oddziaływania miejscowego – promieniowanie podczerwone (IR, ang. infrared), prądy elektrostymulujące (TENS, ang. transcutaneous electrical nerve stimulation).
Masaż klasyczny może być zastosowany jako masaż częściowy (miejscowy, o charakterze leczniczym, relaksacyjnym i pobudzającym), a najważniejszy jego efekt to rozluźnienie tkanek miękkich pacjenta.
Podejście do rehabilitacji ruchowej chorych na szpiczaka plazmocytowego powinno być bardzo indywidualne i uwzględniające szczególnie: obecny stan ogólny pacjenta (dynamicznie zmienny) oraz subiektywne odczucia pacjenta podczas samej terapii. Przed terapią najbardziej istotny jest podział pacjentów ze szczególnym zwróceniem uwagi na indywidualne dysfunkcje chorego i stan ogólny.
Podział powinien nastąpić po dokonaniu wywiadu i prostych testów funkcjonalnych.
• Wywiad powinien być skupiony na obserwacji pacjenta jak sobie radzi z czynnościami codziennymi, np.: ze ściągnięciem kurtki, siadaniem, poruszaniem się, wstawaniem, jak wygląda postawa pacjenta czy występują asymetrie, a dopiero później powinno się zadawać pytania, które pozwolą na głębszą ocenę stanu klinicznego.
• Testy funkcjonalne, w których konieczne jest dla porównania wyników i dokonania oceny pacjenta wprowadzenie skali punktowej (Tabela 1).
Ważna jest obserwacja nie tylko stanu ogólnego oraz postawy, ale również ocena nasilenia bólu oraz kiedy i przy jakich ruchach występuje.
W trakcie usprawniania pacjentów nie da się wprowadzić ramowego programu oraz prowadzić terapii w dużej, a jedynie w nielicznej grupie. Spowodowane jest to występowaniem różnych dysfunkcji i ograniczeń u poszczególnych pacjentów. Jednak jeden element terapii powinien być wspólny dla wszystkich pacjentów w terapii grupowej – rozgrzewka. Zajęcia takie pozytywnie wpływają na chorych, mobilizując ich do działania. Oprócz gabinetów rehabilitacyjnych, sal gimnastycznych zajęcia powinny być prowadzone również na świeżym powietrzu, np. z użyciem kijków do nordic walking. Podczas zajęć w grupie początkowo powinien zostać uwzględniony dystans, który mogą pokonać wszyscy uczestnicy marszu. Po rozgrzewce i pokonaniu wspólnego odcinka (tempo i intensywność wysiłku dostosowana jest do najsłabszej osoby w grupie, co daje silny efekt motywujący dla słabszych) powinien nastąpić podział na grupy w zależności od sprawności ogólnej pacjentów oraz wyników testów funkcjonalnych. W ten sposób powinna być kontynuowana dalsza część terapii w podgrupach.
Terapia zajęciowa
Ważnym ogniwem w grupie specjalistów zajmujących się przywracaniem lub utrzymaniem sprawności chorych na nowotwory jest terapeuta zajęciowy. Rola tej osoby polega na adaptacji do środowiska, w którym mieszka i funkcjonuje pacjent. Często konieczna jest likwidacja barier architektonicznych i technicznych (np. progi, poprawa oświetlenia lub zamontowanie poręczy itp.). Aby terapeuta mógł określić rodzaj pomocy i jej zakres w codziennych czynnościach, musi przeprowadzić test z grupy Testów Życia Codziennego (ADL, ang. activity of daily living), a także test dotyczący jakości życia. Aby zauważyć zmiany i różnice, konieczne jest wprowadzenie punktacji. Jednym ze sposobów jest wprowadzenie odwróconej skali ograniczeń przedstawionej w Tabeli 2.
Wyroby medyczne
Wówczas, gdy choroba powoduje liczne ograniczenia ruchowe, pacjent zmuszony jest do korzystania z różnego rodzaju wyrobów medycznych. Stanowią one integralną część leczenia na każdym jego etapie, pomagają choremu w zakresie dynamiki (poruszanie się i inne codzienne czynności) lub statyki (utrzymywanie pozycji ciała). Natomiast w przypadku unieruchomienia w pozycji leżącej, pomagają osobie chorej, a także są nieocenionym narzędziem w pielęgnacji i opiece nad nim. Ze względu na duże indywidualne różnice w dysfunkcjach występujących u poszczególnych chorych, trudno jest przedstawić konkretny model dotyczący użycia wyrobów medycznych u chorych ze szpiczakiem plazmocytowym. Można jednak wyodrębnić kilka grup wyrobów medycznych, na przykład w zależności od funkcji, którą wspomagają u pacjenta:
• chód – kule, laski, balkoniki, ortezy dla poszczególnych stawów obwodowych, gorsety tułowia niskie i wysokie, gorset Jevetta i inne.
• siad – fotel z regulacją wysokości, stolik z regulacją wysokości, wózek inwalidzki, wózek z funkcją toalety, podnośnik wannowy, nasadki na toaletę, poręcze do wstawania, ławeczka do wanny lub stołek pod prysznic i inne.
• pozycja leżąca – łóżko ortopedyczne z regulacją wysokości (zagłówek, leże, nogi oraz regulacja wysokości całego łóżka, częściowa funkcja pionizacyjna), drabinka przyłóżkowa, materac przeciwodleżynowy, podnośnik transportowy, wózek inwalidzki specjalny z funkcją regulacji oparcia aż do pozycji leżącej i inne.
W przypadku wystąpienia nietrzymania moczu stosuje się pieluchy, pieluchomajtki, wkłady anatomiczne, pieluchy anatomiczne, podkłady, majtki anatomiczne i tym podobne.
Zastosowanie wyrobu medycznego ma na celu poprawę bezpieczeństwa oraz poprawę funkcjonowania na każdym etapie choroby, stąd też produkty te stanowią ważny efekt wspomagania terapii chorych na szpiczaka plazmocytowego.
Leczenie uzdrowiskowe
Szpiczak plazmocytowy wraz z innymi nowotworami złośliwymi tkanki limfatycznej, krwiotwórczej i tkanek pokrewnych jest przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego w okresie 5 lat od zakończenia terapii (zabiegi operacyjne, chemioterapia, radioterapia), tak samo jest w przypadku stosowania zabiegów terapii fizykalnej. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) podkreślają, że w stosowaniu fizykoterapii lub masażu, istotne jest uwzględnienie ryzyka i korzyści wynikających ze stosowanych zabiegów. W kwestii leczenia uzdrowiskowego, PTOK zwraca uwagę na rozróżnienie między zabiegami balneologicznymi (przyrodoleczniczymi), a wykonywaniem ćwiczeń fizycznych podczas pobytu chorego w miejscowości uzdrowiskowej. Podczas gdy stosowanie zabiegów przyrodoleczniczych może budzić wątpliwości ze względu na brak potwierdzenia bezpieczeństwa dla chorych z nowotworem, to już rehabilitacja uzdrowiskowa stanowi skuteczny środek do podniesienia jakości życia chorych, jak również efektywności leczenia. Przebywanie w uzdrowisku pomaga choremu wprowadzić rutynę ćwiczeń fizycznych, koncentrację pacjenta na prowadzonych przez fizjoterapeutę ćwiczeniach, jak i równoczesny wypoczynek. Daje to pozytywne skutki dla podniesienia jakości życia chorego. 3-tygodniowy turnus rehabilitacyjny wykazuje bardzo dużą skuteczność, porównywalną do kilku miesięcy rehabilitacji prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych.
Szpiczak plazmocytowy przy obecnych metodach leczenia ma charakter choroby przewlekłej, w związku z tym bardzo istotne jest, aby oprócz leczenia samej choroby dać pacjentom możliwość jak największej poprawy jakości życia i ułatwienie im codziennego funkcjonowania. Wiele osób chce wrócić do codziennych obowiązków, zarówno zawodowych, jak i osobistych. Leczenie szpiczaka plazmocytowego powinno być kompleksowe i opierać się na współpracy specjalistów z wielu dziedzin. Opisane w tej pracy elementy związane z rehabilitacją, leczeniem uzdrowiskowym, terapią zajęciową czy zaopatrzeniem ortopedycznym pokazują jak dużo, poza samym leczeniem choroby nowotworowej, można zrobić dla poprawy komfortu życia pacjentów.
GPO 5/2018
Autor tekstu:
