Dostęp do nowoczesnych terapii na szpiczaka plazmocytowego w Polsce
2019-11-14
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak od 2014 r. pracuje w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, wiceprezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego (PMC) i aktywny członek Polskiej Grupy Szpiczakowej (PGSz) oraz Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG). Zainteresowania naukowe prof. Jamroziaka koncentrują wokół zagadnień związanych z podłożem genetycznym, farmakogenomiką i terapią indywidualizowaną hematologicznych chorób nowotworowych.
Epidemiologia
Szpiczak plazmocytowy (SzP), zwany także mnogim, jest najczęstszym nowotworem wywodzącym się z komórki plazmatycznej szpiku (plazmocyta) i stanowi około 10–15% wszystkich nowotworów hematologicznych. W Polsce w ciągu roku rozpoznaje się około 1500–2000 nowych zachorowań na szpiczaka plazmocytowego. Nowotwór ten dotyczy głównie osób dorosłych i starszych, przy czym połowa przypadków szpiczaka mnogiego jest rozpoznawana u osób po 70. roku życia, a tylko 10% przed 50. rokiem życia.
Objawy
U części chorych przed diagnozą szpiczaka plazmocytowego wykrywa się bezobjawowe „stany przedszpiczakowe”, czyli gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (w skrócie MGUS, od angielskiego terminu monoclonal gammapathy of undermined significance) lub szpiczaka tlącego się. Obecnie, obie te jednostki nie są wskazaniem do leczenia, a jedynie do regularnej obserwacji w ramach okresowych wizyt w poradni. Należy przy tym pamiętać, że ryzyko rozwoju szpiczaka u osoby z MGUS wynosi tylko 1% rocznie, co oznacza, że zdecydowana większość osób z MGUS nigdy nie rozwinie tego nowotworu.
Objawy kliniczne szpiczaka mnogiego wynikają z zastępowania zdrowego szpiku przez naciek komórek nowotworowych, a także produkcji przez te komórki białka monoklonalnego (tzw. białka M) i czynników stymulujących niszczenie tkanki kostnej (tzw. zmiany osteolityczne). Najbardziej typowym objawem są bóle kostne, obecne u około 70% chorych w okresie rozpoznania i najczęściej w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Zmiany osteolityczne mogą też prowadzić do złamań patologicznych kości, w tym stosunkowo często kompresyjnych złamań kręgów. Spośród innych objawów najczęściej występują: niedokrwistość (u ok. 60% chorych), niewydolność nerek (ok. 20%), podwyższone stężenie wapnia we krwi (ok. 13%) oraz częste zakażenia bakteryjne i wirusowe.
Leczenie
Rozpoznanie szpiczaka mnogiego jest wskazaniem do pilnego rozpoczęcia leczenia, najczęściej za pomocą chemioterapii, ewentualnie z dołączeniem miejscowej radioterapii. Przebieg kliniczny szpiczaka plazmocytowego charakteryzuje się naprzemiennymi okresami nawrotów i remisji uzyskiwanych za pomocą kolejnych linii chemioterapii. Pomimo dużej wrażliwości nowotworowych plazmocytów na chemioterapię remisje mają charakter przejściowy i są zwykle coraz krótsze z każdą kolejną linia leczenia. Z tego powodu szpiczak mnogi pozostaje nadal nowotworem nieuleczalnym.
Z drugiej strony szpiczak plazmocytowy należy do chorób, w których ostatnio nastąpił największy postęp w terapii wyrażający się wprowadzeniem wielu nowych leków. Dzięki temu średni czas życia chorych, którzy mają dostęp do nowoczesnych terapii wydłużył się dwukrotnie w czasie ostatnich 20 lat.
Swoistym rekordem jest fakt, że w ciągu ostatnich kilku lat (2012–2016) zarejestrowano w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej 6 nowych leków na szpiczaka plazmocytowego: karfilzomib, pomalidomid, iksazomib, panobinostat, elotuzumab, daratumumab.
Istotnym problemem w wielu krajach jest jednak niska dostępność do nowoczesnym terapii spowodowana ich wysokimi kosztami. Na szczęście w Polsce sytuacja chorych na szpiczaka plazmocytowego uległa ostatnio znacznej poprawie, ponieważ uzyskali oni dostęp do 3 nowych leków, w tym pomalidomidu (od 2018 r.) oraz od lipca 2019 roku również daratumumabu i karfilzomibu. Z uwagi na ograniczenia finansowe refundacja w Polsce jest ograniczona ramami rozszerzonego programu Ministerstwa Zdrowia „Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego” (dalej nazywanego Programem).
Poniżej w skrócie scharakteryzowano te trzy nowe leki oraz warunki ich dostępności w Polsce.
1. Pomalidomid jest najsilniejszym lekiem z klasy leków immunomodulujących, do której należą także często stosowane w Polsce lenalidomid i talidomid. Pomimo przynależności do tej samej klasy leków, pacjenci z opornością na lenalidomid odpowiadają na pomalidomid, podobnie jak inni chorzy, co wskazuje na dodatkowe mechanizmy działania pomalidomidu. Istotną zaletą jest fakt, że lek podaje się doustnie, co jest niezwykle wygodne i umożliwia aktywne, nowoczesne leczenie także chorych, którzy z różnych przyczyn nie mogą często dojeżdżać do szpitala na inne terapie. Do włączenia pomalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem w ramach Programu kwalifikują się dorośli pacjenci z opornym lub nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym, u których stosowano uprzednio co najmniej dwa schematy leczenia, obejmujące zarówno lenalidomid i bortezomib, i u których w trakcie ostatniego leczenia nastąpiła progresja choroby.
2. Daratumumab należy do całkowicie nowej klasy leków na szpiczaka plazmocytowego ponieważ jest przeciwciałem monoklonalnym, skierowanym przeciwko znajdującemu się na powierzchni komórek szpiczakowych antygenowi CD38. Daratumumab ma ciekawy, wielokierunkowy mechanizm działania, a jego przełomowa rejestracja otworzyła nową erę immunoterapii w szpiczaku mnogim. Spektakularne wyniki badań klinicznych z daratumumabem, szczególnie w skojarzeniu w lenalidomidem i deksametazonem, wykazują najdłuższe w historii czasy remisji choroby. Lek podaje się w długotrwałym wlewie dożylnym, przy czym Program definiuje jego skojarzenie z bortezomibem i deksametazonem (schemat DVd). Do włączenia takiego leczenia w Programie kwalifikowani są dorośli chorzy na nawrotowego i/lub opornego szpiczaka plazmocytowego, którzy spełniają jedno z poniższych kryteriów:
• zastosowano u nich jedną linię leczenia, obejmującą bortezomib oraz przeszczepienie komórek macierzystych szpiku i celowe jest ponowne leczenie bortezomibem zgodnie z zaleceniami klinicznymi pod warunkiem niewystępowania polineuropatii obwodowej lub bólu neuropatycznego ≥ 2 stopnia;
• zastosowano u nich 2 lub 3 poprzedzające linie leczenia, obejmujące bortezomib i lenalidomid.
3. Karfilzomib jest najsilniejszym lekiem z grupy inhibitorów proteasomu, do której zalicza się również bortezomib oraz nie refundowany jeszcze w Polsce iksazomib. Bardzo przekonujące wyniki dużych badań klinicznych karfilzomibu wykazały, że lek ten przedłuża życie chorych na nawrotowego szpiczaka w porównaniu z terapią standardową. Karfilzomib podawany jest w krótkim wlewie dożylnym, a Program umożliwia optymalne dla tego leku skojarzenie z lenalidomidem i deksametazonem (schemat KRd). Do włączenia tego schematu kwalifikowani są dorośli pacjenci z opornym lub nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym, u których spełnione są wszystkie następujące warunki:
• stosowano jeden, dwa lub trzy poprzedzające protokoły leczenia;
• w którymkolwiek z poprzedzających protokołów leczenia zastosowano bortezomib i/lub lek immunomodulujący (talidomid, lenalidomid lub pomalidomid);
• nie uzyskano remisji częściowej po 4 cyklach wg protokołu zawierającego bortezomib lub stwierdzono progresję choroby po co najmniej 3 cyklach leczenia lenalidomidem i deksametazonem, jeśli był to ostatni stosowany przez pacjenta protokół leczenia;
• pacjent kwalifikuje się do leczenia chemioterapią wysokodawkową i przeszczepieniem komórek krwiotwórczych.
Należy podkreślić, że chociaż niektóre warunki stanowią ograniczenie, Program w obecnej formie bardzo znacznie poszerza dostęp do nowoczesnych leków na szpiczaka plazmocytowego. Można nawet powiedzieć, że stanowi on rewolucję w terapii nawrotowego/opornego szpiczaka plazmocytowego w Polsce. Umiejętne wykorzystanie możliwości Programu, w tym przede wszystkim stosowanie nowoczesnych leków w jak najwcześniejszych liniach terapii, z pewnością poprawi losy chorych na szpiczaka plazmocytowego w naszym kraju.
GPO 3/2019
Autor tekstu:
