Chłoniak grudkowy
2020-01-08
Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda jest konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii i dyrektorem Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Posiada specjalizacje z chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej. Wspiera organizacje chorych na nowotwory krwi, jest naszym partnerem w tworzeniu jak najlepszej, kompleksowej opieki nad pacjentem hematoonkologicznym.
Chłoniak grudkowy (FL, follicular lymphoma) należy do chłoniaków nie-Hodgkina (NHL, non-Hodgkin lymphoma) rozwijających się z dojrzałych limfocytów B i charakteryzuje się powolnym (indolentnym) przebiegiem klinicznym. Jest drugim, pod względem częstości występowania chłoniaków nie-Hodgkina, w Stanach Zjednoczonych oraz Europie Zachodniej stanowi około 15–20% wszystkich chłoniaków tego typu i aż 70% chłoniaków indolentnych. W krajach Europy Zachodniej zapadalność na chłoniaka grudkowego szacuje się na 5 przypadków na 100 tys. osób na rok, a mediana wieku przy rozpoznaniu wynosi 60 lat. Wyróżnia się 3 podtypy histopatologiczne chłoniaka grudkowego: G1, G2, G3 (warianty A i B).
Objawy chłoniaka grudkowego
U chorych na chłoniaka grudkowego, podobnie jak w innych powolnych chłoniakach nie-Hodgkina, objawy ogólne choroby występują rzadko, zwykle w okresie progresji lub znacznego zaawansowania choroby, a także w przebiegu transformacji chłoniaka grudkowego w chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL). Do objawów ogólnych zaliczamy: gorączkę powyżej 38o C, trwającą bez uchwytnej przyczyny dłużej niż 2 tygodnie i/lub poty nocne i/lub chudnięcie (utratę co najmniej 10% wagi ciała w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy).
Głównym objawem klinicznym chłoniaka grudkowego jest limfadenopatia (powiększenie węzłów chłonnych), najczęściej bezobjawowa. Węzły chłonne powiększają się zazwyczaj powoli, są niebolesne, skóra nad nimi pozostaje niezmieniona, rozmiarami przekraczają średnicę 2 cm i wykazują tendencję do zrastania się w pakiety. Często stwierdza się zajęcie innych narządów limfatycznych, na przykład śledziony czy pierścienia Waldeyera (układ chłonny gardła), rzadziej natomiast narządów pozalimfatycznych, takich jak skóra, przewód pokarmowy (głównie dwunastnica), przydatki oka, piersi, jądra. Większość pacjentów w momencie rozpoznania ma zaawansowaną chorobę w stopniu III lub IV według zmodyfikowanej w Lugano skali z Ann Arbor, a jedynie 1/3 chorych jest w stadium zaawansowania I–II.
Rokowanie
Rokowanie u chorych na chłoniaka grudkowego zależy od stopnia zaawansowania klinicznego i czynników rokowniczych wchodzących w skład międzynarodowych wskaźników prognostycznych, takich jak FLIPI czy FLIPI 2.
Na indeks FLIPI składają się takie niekorzystne parametry jak:
• wiek ≥ 60 lat,
• stopień zaawansowania klinicznego według Ann Arbor III–IV,
• stężenie hemoglobiny <12 g/dl,
• liczba zajętych miejsc węzłowych > 4,
• nieprawidłowa aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH).
Niekorzystne parametry wchodzące w skład FLIPI2 to:
• wiek ≥ 60 lat,
• naciek szpiku kostnego,
• stężenie hemoglobiny < 12 g/dl,
• obecność masy węzłowej > 6 cm,
• podwyższone stężenie β2-mikroglobuliny.
Leczenie
Przebieg kliniczny chorych na chłoniaka grudkowego jest heterogenny, niektórzy chorzy przez lata nie wymagają leczenia, a u innych pacjentów szybko dochodzi do progresji choroby.
Decyzja, czy u chorego na chłoniaka grudkowego można zastosować powszechną w indolentnych chłoniakach nie-Hodgkina strategię uważnej obserwacji (watch and wait), czy też wymaga on włączenia leczenia, zależy od klasyfikacji histopatologicznej chłoniaka, stopnia klinicznego zaawansowania według Lugano, a w stadiach zaawansowanych – od kryteriów opracowanych przez GELF (Group d’Étude des Lymphomes Folliculaires) lub BNL (British National Lymphoma).
Około 15–30% chorych na chłoniaka grudkowego w stopniu histopatologicznego zaawansowania G1-G2 ma ograniczone stadium chłoniaka, tj. I–II według klasyfikacji z Lugano. U chorych tych należy podjąć próbę radykalnej terapii pomimo, iż pacjenci nie mają klasycznych wskazań do rozpoczęcia leczenia.
Uważa się, że w przypadku ograniczonego chłoniaka grudkowego, w przeciwieństwie do stadiów zaawansowanych jest szansa na całkowite wyleczenie.
Najsilniej rekomendowanym, w tym przez ESMO (European Society for Medical Oncology) i NCCN (National Comprehensive Cancer Network), postępowaniem jest radykalna radioterapia miejsc pierwotnie zajętych (ISRT, involved-site radiotherapy) w dawce 24–30 Gy.
Chorzy na chłoniaka grudkowego o podtypach G1 lub G2 w zaawansowanym stadium choroby, tj. III lub IV według klasyfikacji z Lugano, powinni być leczeni wtedy, gdy spełnione są kryteria GELF lub BNL. Obecność co najmniej jednego z tych kryteriów stanowi wskazanie do rozpoczęcia terapii. U takich chorych rekomenduje się immunochemioterapię w oparciu o rytuksymab (R) bądź obinutuzumab (O) w połączeniu z bendamustyną, schematem CHOP lub CVP, a więc schematy R-B, R-CHOP lub R-CVP albo O-B, O-CHOP lub O-CVP. Wyżej wymienione schematy immunochemioterapii mają równorzędną kategorię rekomendacji według NCCN.
U chorych starszych bądź u pacjentów z przeciwwskazaniami do systemowej immunochemioterapii preferowanym sposobem leczenia jest monoterapia rytuksymabem.
U chorych na chłoniaka grudkowego, którzy osiągną całkowitą (CR) lub częściową (PR) remisję po leczeniu indukującym rekomenduje się leczenie podtrzymujące przeciwciałem monoklonalnym (rytuksymab lub obinutuzumab) co 2 miesiące przez 2 lata.
Leczenie po nawrocie
U chorych na chłoniaka grudkowego w pierwszym lub kolejnym nawrocie choroby, którzy wymagają leczenia, rekomendowanych jest kilka metod postępowania, a wybór rodzaju terapii zależy od odpowiedzi na leczenie 1. linii i czasu jej trwania, wieku chorego, jego stanu ogólnego i chorób towarzyszących. Jeśli odpowiedź na leczenie 1. linii utrzymywała się powyżej 24 miesięcy można powtórzyć ten sam schemat immunochemioterapii oraz zastosować leczenie podtrzymujące rytuksymabem co 3 miesiące przez 2 lata.
W leczeniu chorych, którzy mają wczesny nawrót chłoniaka grudkowego, tj. poniżej 12–24 miesięcy zaleca się wybór chemioterapii, która nie była wcześniej stosowana, np. bendamustyna po CHOP lub odwrotnie. Rytuksymab powinien być łączony z chemioterapią tylko wówczas, jeśli odpowiedź na wcześniejsze leczenie zawierające rytuksymab trwała powyżej 6–12 miesięcy od jego zakończenia.
W przypadku oporności na rytuksymab zaleca się leczenie skojarzone obinutuzumabem w połączeniu z bendamustyną (O-B). Inne rekomendowane przez NCCN leki u chorych z nawrotem chłoniaka grudkowego lub opornością to idelalisib czy lenalidomid.
Przeszczepienia
W drugiej i kolejnych remisjach chłoniaka grudkowego rekomenduje się u młodszych chorych konsolidację remisji za pomocą przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (auto-HSCT).
Przeszczepienie allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT) jest jedyną metodą terapii dającą szansę na wyleczenie w zaawansowanych postaciach choroby.
Komórki chłoniaka grudkowego są bardzo wrażliwe na reakcję przeszczep przeciwko chłoniakowi (GvL), która jest silniej wyrażona w chłoniakach indolentnych niż w agresywnych.
GPO 5/2019
Autor tekstu:
