Pierwotne chłoniaki skóry
2020-01-08
Dr n. med. Hanna Ciepłuch, specjalista hematolog z Wojewódzkiego Centrum Onkologii Copernicus w Gdańsku opisuje rodzaje pierwotnych chłoniaków skóry i metody ich terapii.
Rodzaje pierwotnych chłoniaków skóry
Pierwotne chłoniaki skóry są zróżnicowaną grupą nowotworów układu chłonnego. Limfocyt B, limfocyt T lub limfocyt NK (ang. Natural killer, naturalni zbójcy) to komórki układu chłonnego, których podstawowym zadaniem są reakcje odpornościowe. Limfocyty, tak jak i inne komórki, mogą ulec transformacji nowotworowej. Rodzaj komórki limfocytarnej, z której wywodzi się choroba określa obraz kliniczny i podatność na stosowane leczenie/ chemioterapię. Najczęściej (w 65%) rozrostowi chłoniakowatemu ulegają limfocyty T (CTCL, ang. Cutaneous T-cell Lymphoma, czyli pierwotne chłoniaki skóry T-komórkowe) i stąd wywodzi się popularne stwierdzenie, że limfocyt T lubi skórę. Naciek skóry limfocytami T występuje również w przebiegu innych przewlekłych procesów zapalnych, dlatego przy niezbyt nasilonych objawach klinicznych pierwotny chłoniak skóry T-komórkowy, może stanowić poważne problemy diagnostyczne.
W 25% chłoniaków skórnych choroba wywodzi się z limfocytów B (CBCL, ang. Cutaneus B-cell lymphoma, pierwotne chłoniaki skóry B-komórkowe), a w 10% z limfocytów NK.
Chłoniaki skórne T komórkowe (CTCL) mogą mieć przebieg*:
• powolny (ziarniniak grzybiasty – 44%, pierwotny skórny chłoniak z dużych komórek anaplastyczny – 8%),
• łagodny (lymphomatoid papulosis – 12%),
• lub bardziej agresywny (zespół Sezarego – 3%).
Podobnie chłoniaki B komórkowe mogą przybierać postać:
• bardziej łagodną (chłoniak skórny grudkowy – 11%, chłoniak strefy brzeżnej – 7%),
• lub agresywną (chłoniak rozlany z dużych komórek B – 4%).
Choroba ma status rzadkiej – CTCL 0,7/100000/rok, CBCL 0,3/100000/rok. Oznacza to, że w Warszawie, która ma ok. 1 735 000 mieszkańców, mamy tylko około 17 nowych zachorowań rocznie. W związku z tym wiedza i doświadczenie lekarzy dotyczące tej heterogennej jednostki chorobowej są niewielkie. Często chorzy są latami nieskutecznie leczeni z powodu błędnie rozpoznanego, np. atopowego zapalenia skóry lub łuszczycy. Potrzebna jest więc szeroko zakrojona akcja informacyjna dla dermatologów, hematologów, onkologów i lekarzy rodzinnych na temat chłoniaków pierwotnych skóry.
Objawy chłoniaków skóry
Choroba zazwyczaj zaczyna się podstępnie, ale obraz kliniczny jest odrębny dla każdego podtypu chłoniaka i początkowo może być lekceważony przez pacjenta i lekarza.
W chłoniakach T komórkowych o powolnym przebiegu:
• dominuje świąd skóry,
• występują zmiany rumieniowe,
• pojawiają się zmiany rumieniowo złuszczające (szczególnie na częściach ciała nieeksponowanych na słońce).
Ze względu na swój powolny przebieg choroba często przez lata jest nierozpoznawana i leczona nieprawidłowo. W momencie, gdy osiąga stadium drugie i trzecie (zmiany naciekowe i guzowate) gorączkowo poszukuje się rozpoznania. Chory może skarżyć się na uczucie zmęczenia, stany podgorączkowe, utratę masy ciała.
Chłoniaki skórne T komórkowe o bardziej agresywnym przebiegu, ze względu na szybko nasilające się objawy, często charakterystyczne zmiany we krwi oraz szybko rosnące nacieki guzowate skóry zmuszają do szybszej diagnozy. Początkowo zmiany na skórze przypominają wyprysk, następnie rozwija się erytrodermia (uogólnione zajęcie skóry przez chorobę, przejawiające się zaczerwienieniem i złuszczaniem na ponad 90% powierzchni skóry). Dominującym objawem jest świąd skóry. We krwi obwodowej pojawiają się nieprawidłowe limfocyty (komórki Sezarego – komórki o nieprawidłowym wyglądzie z obecnością nieprawidłowych antygenów na powierzchni).
Objawy chłoniakow B komórkowych są inne. Zazwyczaj nie towarzyszy im świąd skóry. W postaciach łagodnych są to:
• sine guzki,
• nacieki,
• niekiedy guzy z tendencją do owrzodzeń i samoistnych regresji.
W postaciach bardziej agresywnych (chłoniak rozlany z dużych komórek B typu kończynowego) są to czerwone i sine guzy występujące na jednej lub obu kończynach górnych lub dolnych.
Rozpoznanie
Podstawą rozpoznania pierwotnych chłoniaków skóry jest badanie histopatologiczne wycinka zajętej skóry.
Jeśli chorobie towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych, diagnostykę należy poszerzyć o pobranie węzła chłonnego. Zupełnie bezcelowa jest biopsja cienkoigłowa zmienionego chorobowo węzła.
W każdym przypadku konieczne jest badanie immunohistochemiczne, które pozwala na ustalenie linii komórkowej (B, T lub NK), z jakiej choroba się wywodzi i stopnia jej dojrzałości.
Za każdym razem należy również:
• ocenić morfologię krwi obwodowej,
• dokonać immunofenotypowania limfocytów krwi obwodowej. Immunofenotypowanie jest procedurą pozwalającą m.in. na potwierdzenie obecności komórek Sezarego.
W wybranych przypadkach warto również wykonać badania obrazowe (tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy), niekiedy również badania szpiku kostnego.
Postawienie rozpoznania chłoniaka skóry jest często dla pacjenta szokiem, ale z drugiej strony, również ulgą, ponieważ często po latach przypadkowych terapii pozwala zastosować skuteczne leczenie. Terapia zazwyczaj rozpoczyna się w gabinecie dermatologicznym.
Leczenie chłoniaków skóry
Musimy mieć świadomość, że na współczesnym etapie wiedzy nie mamy możliwości wyleczenia choroby, poza pojedynczymi opornymi przypadkami, gdy decydujemy się na allogeniczny przeszczep szpiku (czyli wymagający znalezienia dawcy). Zabieg przeszczepu szpiku wiąże się jednak z ogromnym ryzykiem. Niezwiązana z postępem choroby śmiertelność w ciągu dwóch lat od przeszczepu, wynosi około 16%, a ryzyko wznowy choroby w ciągu 2 lat po przeszczepie przekracza 50%. Nie jest to więc postępowanie rutynowe i nadal pozostaje dostępną opcją dla nielicznych, młodszych pacjentów, spełniających ściśle określone kryteria związane z ich stanem zdrowia.
Celem leczenia jest zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia, a nie wyleczenie. Poprawy należy oczekiwać w ciągu pierwszych 2–3 miesięcy leczenia.
W przypadku zmian pojedynczych stosowane są miejscowo podawane glikokortykosterydy i cytostatyki. W zmianach bardziej rozlanych – fototerapia PUVA, TSEB (ang. Total Skin Electron Beam, czyli napromieniowanie elektronami), metotreksat (doustna chemioterapia), interferon oraz beksaroten refundowany w Polsce w ramach programu lekowego NFZ. Interferon jest obecnie dostępny tylko w formie pegylowanej i niestety od lipca 2019 roku nie jest refundowany w chłoniakach skórnych. Pomimo braku dostępności tego leku, jednym z kryteriów włączenia do programu lekowego z beksarotenem jest wcześniejsze leczenie przez co najmniej 3 miesiące interferonem. Sprzeczność pomiędzy kryteriami włączenia do programu terapeutycznego, a dostępnością interferonu dla pacjentów z chłoniakami pierwotnymi skóry wymaga szybkiego wyjaśnienia.
W opornych postaciach podaje się chemioterapię CHOP i gemcytabinę. W ostatnim czasie pojawiła się nowa opcja terapeutyczna w postaci brentuksymabu wedotin, tylko dla chłoniaków CD30+, lek dotąd nierefundowany w Polsce w tym wskazaniu.
W chłoniakach B komórkowych stosowana jest chemioterapia w kombinacji z rytuksymabem (przeciwciało anty CD20). Standardem jest tu chemioterapia RCHOP (rytuksymab + CHOP), często w połączeniu z miejscową radioterapią.
Rokowanie zależy od typu chłoniaka (T czy B) oraz stopnia złośliwości. Prawidłowo powadzone leczenie jest procesem multidyscyplinarnym (dermatolog, hematolog, onkolog, patomorfolog), ale powinno być koordynowane przez jednego doświadczonego lekarza dermatologa lub hematologa.
Głównym zadaniem na najbliższą przyszłość jest: zwiększenie świadomości o pierwotnym chłoniaku T-komórkowym skóry i jego konsekwencji dla pacjenta wśród lekarzy dermatologów, hematologów i lekarzy rodzinnych, zapewnienie dostępności leczenia brentuksymabem dla chorych z chłoniakami T komórkowymi CD30+, u których wcześniejsze terapie systemowe były nieskuteczne oraz wypracowanie sprawnego systemu wielospecjalistycznego podejścia do terapii. Istotne jest również przywrócenie refundacji dla interferonu pegylowanego.
Podsumowanie
Chłoniaki skórne stanowią heterogenną grupę rzadko występujących nowotworów, wywodzących się z limfocytów występujących w skórze. Głównym i pierwszym objawem choroby są niespecyficzne zmiany skórne, trudne do prawidłowego zdiagnozowania i mylone z innymi chorobami, głównie skórnymi (atopowe zapalenie skóry, łuszczyca). Konsekwencją mało charakterystycznego obrazu choroby jest często wieloletnie leczenie, nieskuteczne, bo niewłaściwie dobrane do charakteru choroby. Jednocześnie, ze względu na długoletnie – zwłaszcza w stosunku do innych nowotworów – przeżycia, a także trudne do ukrycia, bolesne, manifestujące się na skórze objawy, głównym celem leczenia jest utrzymanie jakości życia chorego i ograniczenie zmian.
GPO 5/2019
Autor tekstu:
